¿Qué hay de nuevo en el DSM-5?

El nuevo Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5, por sus siglas en inglés), en su quinta edición tiene cambios importantes. La mayoría de los cambios esperados sobre los que se ha escrito durante meses e incluso años, como la unificación del diagnóstico del espectro autista, una nueva alternativa al trastorno bipolar pediátrico, un enfoque menos estricto del estrés traumático en los niños, están ahí. Se han agregado o cambiado muchas otras cosas.

TDDEA (DMDD): De los nuevos diagnósticos, el más visible es probablemente el trastorno disruptivo de desregulación del estado de ánimo, conocido por sus siglas TDDEA o DMDD, por sus siglas en inglés. Pero, ¿por qué un nuevo trastorno? Esencialmente para responder a la preocupación de que muchos niños, crónicamente irritables con berrinches y furia que reducen sus capacidades funcionales, recibían el diagnóstico de trastorno bipolar, aunque no experimentaban los episodios maníacos característicos del trastorno bipolar.

Los investigadores encontraron que estos niños tenían síntomas y una línea de enfermedad distintos al de los niños con trastorno bipolar más típico y de los adultos con el trastorno. La creación del TDDEA es un paso hacia el desarrollo de mejores intervenciones para estos niños, quienes realmente no responden bien a los tratamientos estándares para bipolaridad.

Asperger: También se ha hablado mucho de los cambios en el diagnóstico de autismo y la desaparición del síndrome de Asperger. La idea aquí es que todos los trastornos separados del espectro autista son en realidad diferentes presentaciones de un trastorno: el nuevo trastorno del espectro autista o TEA (ASD, por sus siglas en inglés).

Con el fin de mitigar una gran preocupación pública de que los niños pierdan sus servicios, los psiquiatras han especificado que los diagnósticos actuales serán respetados, los beneficios serán estables y no se espera que los nuevos criterios de diagnóstico reduzcan el número de niños en el espectro.

Trastorno de estrés postraumático: El trastorno de estrés postraumático o TEP (PTSD, por sus siglas en inglés) será un poco más fácil de diagnosticar en niños pequeños debido a la evidencia de que los niños expuestos al trauma pueden beneficiarse enormemente del tratamiento que ofrece un diagnóstico.

Trastornos del aprendizaje: La dislexia y otros trastornos del aprendizaje se convierten en un diagnóstico: “trastorno de aprendizaje específico”, con clasificaciones para la dificultad con la lectura, las matemáticas, etc. Este cambio tiene su base en la comprensión científica de los trastornos del aprendizaje, pero también es algo que los padres deberían tener en cuenta para cuando la nueva terminología llegue al aula.

El hecho es que el efecto de este libro en la práctica clínica, en quien es o no diagnosticado ahora con este o aquel trastorno, se desarrollará durante un largo tiempo. Entonces, ¿qué hace el nuevo DSM ahora? Para empezar, cuenta la historia de una profesión que aprende constantemente de las personas a las que sirve y busca nuevas formas de entenderlas y ayudarlas. Más allá de los criterios en sí, hay una gran cantidad de detalles sobre las diferentes formas en que estos trastornos se presentan en diferentes personas.

Una de las cosas más sorprendentes sobre el nuevo manual es cuánto esfuerzo se ha dedicado a explicar por qué ciertas cosas están cambiando y por qué está organizado de la manera en la que está. Durante años, el establecimiento psiquiátrico ha descrito los sucesivos DSM como intentos de crear un lenguaje común y ofrecer consistencia (“confiabilidad” en lenguaje científico) para médicos e investigadores de todo el campo. Pero aquí, el objetivo se revela a sí mismo como un lenguaje no solo común sino también una comprensión más profunda de lo que significa.

Veamos, por ejemplo, la entrada sobre TDAH y la sección “Características diagnósticas” que detalla los criterios. “La confirmación de síntomas sustanciales en los entornos, por lo general no se puede hacer con precisión sin consultar a los informantes que han visto al individuo en esos entornos”, escriben los autores. Esto no es solo un recordatorio clínico; es una apelación a abandonar el diagnóstico apresurado y mal informado. Es una afirmación de que debajo de los criterios de diagnóstico se encuentra un síndrome complejo que se presenta de manera diferente en diferentes personas. Los autores continúan:

Por lo general, los síntomas varían según el contexto dentro de un entorno determinado. Las señales del trastorno pueden ser mínimas o estar ausentes cuando el individuo recibe recompensas frecuentes por un comportamiento apropiado, está bajo estrecha supervisión, se encuentra en un entorno novedoso, participa en actividades especialmente interesantes, tiene una estimulación externa constante (por ejemplo, a través de equipos electrónicos), o está interactuando en situaciones individuales (por ejemplo, el consultorio del médico).

Siento una posible objeción aquí: ¿no está haciendo una patología del comportamiento normal? Pero lo que veo es la aplicación de la experiencia clínica, en el marco de un esquema de clasificación. A los medios les gustan las historias que vinculan el TDAH y las pantallas y los videojuegos. Aquí en el DSM, es agradable ver una tendencia hacia lo contrario: no sabemos realmente cómo las pantallas afectan a los niños a largo plazo. Pero el comportamiento de un niño frente a la estimulación electrónica es clínicamente relevante, dicen los autores. Este matiz es refrescante.

Del mismo modo, la relajación de los criterios de edad para que aparezcan signos de TDAH (de 7 a 12 años) puede ser visto como un criterio relajante para captar a más individuos. Pero aquí está el razonamiento: “No se especifica una edad más temprana de aparición debido a las dificultades para establecer un comienzo infantil preciso retrospectivamente”, escriben los autores. “El recuerdo que los los adultos tienen de los síntomas infantiles tiende a ser poco confiable y es beneficioso obtener información adicional”.

Esto destaca el enfoque de desarrollo del DSM-5 para los trastornos psiquiátricos: los niños lo tienen, por supuesto, pero los adultos también lo tienen, y pueden ser diagnosticados en la edad adulta. Los criterios no deben obstaculizar la recopilación de la información necesaria para identificar un trastorno que cambia con el tiempo. Y el cambio destaca el hecho crítico de que la presentación de informes debe ser rigurosa en los diagnósticos.

La conclusión para mí es que si realmente usted lee este documento, le puede ofrecer más que un lenguaje común para una profesión, también le ofrece un esfuerzo para analizar una gran cantidad de observación clínica minuciosa y ponerla en práctica para mejorar el diagnóstico y el tratamiento. En medio de un movimiento para definir los trastornos estrictamente por sus causas biológicas fundamentales, lo que ofrece el DSM-5 es una visión muy matizada de la psicopatología a lo largo de la vida, tal como se presenta a los médicos.

Tal vez “el cerebro nunca leyó ese libro”, como dice la frase popular, pero la gente sí, y las historias que cuenta van más allá de la clasificación y constituyen el resumen más matizado que tenemos de lo que sabemos ahora y de lo que queremos decir cuando decimos cosas sobre los trastornos psiquiátricos.