Dos psiquiatras hablan sobre los cambios (y controversias) del DSM-5

En childmind.org hemos revisado detalladamente el DSM-5, con el fin de analizar los cambios esperados en los diagnósticos que afectan a los niños.

Este es el resumen de una conversación muy incisiva entre los doctores Bennett Leventhal y David Shaffer, dos eminentes psiquiatras de niños y adolescentes, que tuvo lugar el viernes en Speak Up for Kids (una campaña anual del Child Mind Institute para promover una mayor conciencia hacia los problemas de salud mental de los niños). Los doctores analizaron en esta oportunidad las actualizaciones sobre el diagnóstico del pensamiento incluido en el DSM-5, así como la ampliamente difundida acusación de que el DSM en sí mismo es inválido porque se basa en la observación clínica y los estudios, más que en investigaciones sobre el cerebro. Ya saben, la broma acerca de que el cerebro no leyó el DSM.

El Dr. Shaffer resume la historia del DSM, desde sus orígenes antes de la guerra, en un esfuerzo del Departamento de Defensa por categorizar los trastornos mentales sufridos por los veteranos de las Fuerzas Armadas, hasta elesfuerzo por estandarizar lo que habían sido clasificaciones aproximadas en descripciones cada vez más precisas. La repetición gradual de los criterios del DSM (todo estos síntomas, durante este período de tiempo, con este efecto sobre el funcionamiento) se hizo, observa, no para patologizar más el comportamiento, sino para hacer posible que los investigadores pudieran identificar eficazmente a los sujetos para sus estudios y, por cierto, para hacer del diagnóstico algo que muchos profesionales diferentes pudieran hacer.

Se hacen cambios en el DSM, dice, cuando la nueva información pone en duda la validez de los criterios y su eficacia en el ámbito clínico. Un ejemplo es el importante nuevo diagnóstico de trastorno de desregulación del estado de ánimo. Es una respuesta a lo que el Dr. Shaffer describe como una verdadera crisis en la psiquiatría infantil: un número creciente de niños a los que se les diagnostica trastorno bipolar cuando no cumplen con los criterios aplicados al trastorno bipolar a mayor edad (episodios de manía). Estos niños son crónicamente irritables y propensos a crisis, y su necesidad de ayuda es urgente. Pero no siguen el curso típico del trastorno bipolar en la edad adulta, y los medicamentos utilizados para combatir el trastorno bipolar no funcionan bien para estos niños. El trastorno bipolar es un diagnóstico muy serio para dar a los padres, de por vida, especialmente, señala, “cuando la evidencia era tan débil”.

Crear un nuevo diagnóstico, dice, es el primer paso para estudiar y repensar los enfoques para ayudar a estos niños. En vez de desarrollar el trastorno bipolar al convertirse en adultos, muchos de estos niños desarrollan trastornos de ansiedad a medida que crecen. Podría ser más fructífero, según su hipótesis, pensar en ellos como niños muy ansiosos. Los niños con ansiedad de inicio temprano tienen muchos problemas para controlar sus entornos con el fin de controlar la ansiedad y sentirse seguros. El más mínimo cambio de planes o desviación de sus expectativas puede hacer que entren en crisis. En lugar de tratarlos con antipsicóticos, que los ponen muy irascibles y agresivos, tiene sentido tratarlos con antidepresivos y medicamentos que son efectivos para la ansiedad. Eso podría cambiar la aproximación terapéutica, así como explorar y tratar la ansiedad con terapia de comportamiento.

Los doctores Shaffer y Leventhal analizaron también los demás grandes cambios en el DSM-5, y presentaron algunas ideas interesantes sobre las controversias que ha habido alrededor de los cambios.

Los cambios específicos, señala el Dr. Shaffer, siempre se debaten ferozmente dentro de la comunidad de salud mental, incluso algunos abogan en contra de las actualizaciones. Él argumenta que algunos de los muchos profesionales que ejercen presión en contra de los cambios en el DSM tienen un interés personal por que los criterios se mantengan en el mismo nivel: los libros, las escalas de clasificación, los proyectos de investigación, todos se enfrentan a la actualización o el replanteamiento cuando el DSM cambia. Hay quienes se preocupan por las escuelas y las compañías de seguros: si aceptarán los cambios, en lugar de si permitirán a los profesionales hacer un mejor trabajo para entender y ayudar a los niños. Esto es algo para tener en mente.

A la acusación de que los psiquiatras están empeñados en medicalizar cada vez más el comportamiento humano, señala que la mitad de los miembros de los comités que trabajan en las actualizaciones del DSM-5 son profesionales que no son psiquiatras. También hace notar que no se permite a nadie en los comités de trabajo que tenga vínculos farmacéuticos o que reciba fondos de parte de una investigación farmacéutica.

Ambos médicos señalaron que no es probable que la prevalencia de las enfermedades mentales cambie, pero las actualizaciones pueden traer algunos síntomas diferentes en la discusión de un trastorno, y por lo tanto “hacer que las personas que lo usan sean más sensibles a ciertos síntomas”. Si el diagnóstico de su hijo ha cambiado, ¿necesita obtener un nuevo diagnóstico? Eso depende de dos cosas, dijo el Dr. Shaffer: “¿Ha sido útil el diagnóstico? ¿Ha llevado a un tratamiento efectivo?” Si la respuesta a esas preguntas es sí, dijo, no se preocupe por el DSM-5. Su diagnóstico actual será el que se dio en el pasado. Si el tratamiento no está funcionando, tal vez quiera ver a su médico sobre cómo los cambios afectan a su hijo.

Y a la acusación de que el DSM es un “esfuerzo poco sensible” porque no está basado en la ciencia del cerebro, es seguro decir que ambos doctores esperan avances en la ciencia del cerebro que darán lugar a aplicaciones de tratamiento, pero en este momento esas aplicaciones son pocas, y el DSM es una herramienta enormemente valiosa para identificar, investigar y tratar las enfermedades mentales.