La esquizofrenia es un trastorno crónico caracterizado por episodios de psicosis o pérdida de contacto con la realidad. Generalmente se trata con medicamentos que previenen o minimizan esos episodios psicóticos.

Sin embargo, en los últimos años se ha demostrado que una forma especializada de terapia cognitiva conductual (TCC) ayuda sustancialmente a controlar los síntomas de la psicosis. Se ha demostrado que el tratamiento temprano con una combinación de TCC, medicamentos y apoyo familiar y vocacional, reduce a la mitad el riesgo de futuros episodios psicóticos. Este tratamiento combinado permite a las personas con esquizofrenia tomar dosis más bajas de medicamentos, con menos efectos secundarios, o, en algunos casos, estar libres de medicamentos.

La TCC adaptada para la psicosis (CBTp, por sus siglas en inglés) ayuda a la persona que está experimentando delirios (ideas que no son ciertas) y alucinaciones (escuchar o ver cosas que nadie más oye o ve) a cambiar la manera en que piensa y responde a estas experiencias. El objetivo es hacer que sean menos angustiantes y menos perjudiciales en la vida cotidiana.

¿Cómo funciona el CBTp?

La CBT funciona ayudándole a examinar cómo piensa acerca de una situación, cómo actúa basándose en sus pensamientos y cómo su forma de pensar y su comportamiento en conjunto afectan cómo se siente. Si sus pensamientos y acciones lo hacen sentir mal, o dificultan su desempeño, el objetivo de la terapia es cambiarlos y, por lo tanto, aliviar el sufrimiento y la disfunción.

En el caso de CBTp, el objetivo del terapeuta no es hacer que el paciente cuestione la realidad de los delirios o las alucinaciones, sino reducir el daño que pueden hacer. “Nunca intentamos convencer a alguien de que su experiencia no es real”, explica Kate Hardy, una psicóloga que se especializa en CBTp en la clínica INSPIRE de la Universidad de Stanford, que trata a las personas con trastornos psicóticos o que están en riesgo de tenerlos.

“Esto es especialmente importante con las alucinaciones”, agrega, “porque son reales. No se puede negar que la persona está experimentando una voz que les está diciendo que hagan algo o que digan algo sobre ellos. Pero lo que puede cuestionarse es su interpretación de esa voz. ¿Qué tan útil es esa interpretación?

Reduciendo la angustia

La palabra operativa aquí es “útil”, no “real”. La Dra. Hardy da un ejemplo de un paciente que escucha voces. Pensar que “me está hablando el diablo y él puede lastimarme” es probable que haga que el paciente se sienta ansioso. Entonces, el terapeuta y el paciente buscan interpretaciones que podrían ser más útiles.

A algunas personas, continúa, podría resultarle más útil decir: “Bueno, esta es mi esquizofrenia hablando”. Pero dado el estigma asociado con la esquizofrenia, algunas personas también pueden encontrar esa etiqueta angustiosa. Para ellos, agrega, podría ser más útil pensar: “Esta es mi mente haciéndome trucos y estoy muy estresado en este momento”.

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En última instancia, el objetivo es más sobre la reducción de la angustia que sobre la eliminación de los síntomas. “Cuando baja la angustia, el desempeño de la persona puede mejorar”, explica la Dra. Hardy. “Así que podría ser que la persona todavía experimente alucinaciones auditivas con la misma intensidad y frecuencia, pero ha aprendido a interpretarlo de manera diferente. Si no crees que es el diablo quien está tratando de matarte, ahora puedes salir y hacer cosas diferentes”.

Cambiar el comportamiento

A veces, el CBTp permite que un paciente vea que su propio comportamiento podría estar causándole problemas. La Dra. Hardy usa el ejemplo de un paciente paranoico que se siente incómodo en el autobús porque siente que las personas lo están mirando de forma hostil. El terapeuta podría ayudar a explorar otras posibles interpretaciones de esas miradas. ¿Podría la gente estar estresada o cansada o distraída?

¿Y qué hay del propio comportamiento del paciente? “Si crees que no estás seguro”, explica, “comienzas a mantenerte y a comportarte de manera diferente. Ser realmente hipervigilante, mirar mucho alrededor del autobús y estar enojado, en realidad podría ser una razón para que la gente te mire con más frecuencia y con más alarma”.

El paciente podría experimentar cambiando su comportamiento en el autobús, tratando de estar “súper relajado”, dice la Dra. Hardy, para ver qué efecto esto podría tener en el comportamiento de las otras personas, y si eso, a su vez, reduce su malestar por viajar en el autobús.

Tratamiento dirigido por el paciente

El primer paso en CBTp es que el terapeuta obtenga una imagen muy detallada de la experiencia del paciente.

La Dra. Hardy destaca la importancia de tomar en serio la perspectiva del paciente, incluidos los delirios y las alucinaciones. “Los terapeutas están capacitados para tener una curiosidad muy genuina sobre estas experiencias y para emprender un viaje de exploración con el cliente, en lugar de simplemente descartarlos como síntomas de psicosis”.

Existen medidas estandarizadas para los síntomas psicóticos, pero la experiencia tiende a ser tan idiosincrásica que el terapeuta trabaja con el paciente para encontrar su propia manera de describirlos y seguirlos. Por ejemplo, si un paciente está escuchando voces, el objetivo sería comprender específicamente su impacto negativo. “¿Qué hay en las voces que son realmente angustiosas? ¿Es porque son muy altas? ¿O porque son muy frecuentes? ¿O es por lo malas que son?

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Es importante reconocer que los pacientes pueden tener sentimientos encontrados acerca de sus alucinaciones o delirios, lo que puede complicar el tratamiento. Alguien podría decir, señala la Dra. Hardy, “Realmente odio esa voz negativa, pero realmente me gusta la voz positiva, porque es divertida y me hace reír”.

Juntos, el terapeuta y el paciente desarrollan una lista de los problemas del paciente y desarrollan objetivos compartidos. Por lo general, dice la Dra. Hardy, los objetivos no son reducir los síntomas sino recuperar la vida. “La gente a menudo quiere enfocarse en tener amigos o volver a la escuela, en lugar de deshacerse de las voces, por ejemplo”.

El siguiente paso es centrarse en los cambios que podrían contribuir a alcanzar estos objetivos. El rol del terapeuta podría ser sugerir: “¿Eso significa que debemos hacer algo con respecto a las voces, para que sea más fácil regresar a la escuela?”

Decisiones sobre los medicamentos

La mayoría de los programas para el tratamiento temprano de la psicosis permiten a los pacientes decidir si deben o no tomar medicamentos. Los medicamentos antipsicóticos son la forma más efectiva de reducir o eliminar los síntomas, pero tiene efectos secundarios negativos, y algunos deciden no tomarlos o tomarlos sólo de manera intermitente.

Para los pacientes que no toman medicamentos, la TCC les ayuda a evaluar cómo se están desempeñando e identificar las señales de advertencia de otro episodio psicótico para que se puedan hacer cambios preventivos.

“Si una paciente está bien sin medicamentos, está bien, se mantiene fuera de las opciones”, explica la Dra. Hardy. Pero si ella está teniendo dificultades, el terapeuta podría decir: “Has estado trabajando muy, muy duro y aun así te sientes peor. ¿Qué piensas de los medicamentos?

La CBTp para personas en riesgo

Debido a que el tratamiento temprano puede hacer una gran diferencia en la trayectoria de la esquizofrenia, existe un movimiento para identificar a adolescentes y adultos jóvenes en riesgo, antes de que hayan tenido un primer episodio. Y el CBTp también desempeña un papel en el tratamiento de las personas en riesgo. Cuando las señales de advertencia son visibles, se ha demostrado que el CBTp demora o ayuda a prevenir la transición a la psicosis.

El medicamento antipsicótico también se recomienda a veces, pero no se ha demostrado que sea útil, dice la Dra. Hardy. Y “el perfil de efectos secundarios es tal que realmente no se recomienda para adolescentes que no tienen un trastorno psicótico completamente formado”.

La dificultad con la población en riesgo, agrega, es que las pruebas y la evaluación no predicen con precisión quién desarrollará la psicosis, ya que existe un gran número de falsos positivos. Es por eso que es una bendición tener una terapia alternativa de bajo riesgo pero efectiva como la CBTp.

Para encontrar un centro de tratamiento temprano que ofrezca la terapia combinada que ha demostrado reducir el riesgo de episodios psicóticos posteriores, consulte la lista de programas en todo el país, compilada por Partners 4 Strong Minds, un grupo que tiene como objetivo combatir el estigma que rodea a la psicosis y estimular a más jóvenes para recibir tratamiento temprano.

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