¿Cómo ayuda la TCC a las personas con psicosis?

La esquizofrenia es un trastorno crónico caracterizado por episodios de psicosis o pérdida de contacto con la realidad. Generalmente se trata con medicamentos que previenen o minimizan esos episodios psicóticos.

Sin embargo, en los últimos años se ha demostrado que una forma especializada de terapia cognitivo-conductual (TCC) ayuda sustancialmente a controlar los síntomas de la psicosis. Se ha demostrado que el tratamiento temprano con una combinación de TCC, medicamentos y apoyo familiar y vocacional, reduce a la mitad el riesgo de futuros episodios psicóticos. Este tratamiento combinado permite a las personas con esquizofrenia tomar dosis más bajas de medicamentos, con menos efectos secundarios, o, en algunos casos, estar libres de medicamentos.

La TCC adaptada para la psicosis (TCCp o CBTp, por sus siglas en inglés) ayuda a la persona que está experimentando delirios (ideas que no son ciertas) y alucinaciones (escuchar o ver cosas que nadie más oye o ve) a cambiar la manera en que piensa y responde a estas experiencias. El objetivo es hacer que sean menos angustiantes y menos limitantes en la vida cotidiana.

La TCC funciona ayudando a la persona a analizar cómo piensa acerca de una situación, cómo actúa basándose en sus pensamientos y cómo su forma de pensar y su comportamiento en conjunto afectan la manera en que se siente. Si sus pensamientos y acciones lo hacen sentir mal, o dificultan su desempeño, el objetivo de la terapia es cambiarlos y, por lo tanto, aliviar el sufrimiento y la disfunción.

En el caso de TCCp, el objetivo del terapeuta no es hacer que el paciente cuestione la realidad de los delirios o las alucinaciones, sino reducir el daño que pueden ocasionar. “Nunca intentamos convencer a alguien de que su experiencia no es real”, explica Kate Hardy, una psicóloga que se especializa en TCCp en la clínica INSPIRE de la Universidad de Stanford, que trata a las personas con trastornos psicóticos o que están en riesgo de desarrollarlos.

“Esto es especialmente importante con las alucinaciones —agrega— porque son reales. No se puede negar que la persona está experimentando una voz que les está diciendo que hagan algo o que digan algo sobre ellos. Pero lo que sí se puede cuestionar es la manera en que interpretan esa voz. ¿Qué tan útil es esa interpretación?

La palabra operativa aquí es “útil”, no “real”. La Dra. Hardy da un ejemplo de un paciente que escucha voces. Pensar “me está hablando el diablo y él puede lastimarme” probablemente haga sentir ansioso al paciente. Entonces, el terapeuta y el paciente buscan interpretaciones que podrían ser más útiles.

A algunas personas, continúa la Dra., podría resultarles más útil decir: “Bueno, esta es mi esquizofrenia hablando”. Pero dado el estigma asociado con la esquizofrenia, algunas personas también pueden encontrar esa etiqueta angustiante. Para ellos, agrega, podría ser más útil pensar: “Esta es mi mente haciéndome trucos, y estoy muy estresado en este momento”.

En última instancia, el objetivo es más sobre reducir la angustia que sobre eliminar los síntomas. “Cuando baja la angustia, el desempeño de la persona puede mejorar”, explica la Dra. Hardy. “Así que podría ser que la persona siga experimentando alucinaciones auditivas con la misma intensidad y frecuencia, pero ha aprendido a interpretarlas de manera diferente. Si no crees que es el diablo quien está tratando de matarte, ahora puedes salir y hacer cosas diferentes”.

A veces, la TCCp permite que un paciente vea que su propio comportamiento podría estar ocasionándole problemas. La Dra. Hardy usa el ejemplo de un paciente paranoico que se siente incómodo en el autobús porque siente que las personas lo están mirando de forma hostil. El terapeuta podría ayudar a explorar otras posibles interpretaciones de esas miradas. ¿Podría ser que la gente esté estresada, o cansada o distraída?

¿Y qué hay del propio comportamiento del paciente? “Si crees que no estás seguro —explica— comienzas a controlarte y a comportarte de manera diferente. Estar muy hipervigilante, mirar mucho alrededor del autobús y estar enojado, en realidad podría ser una razón para que la gente te mire con más frecuencia y con más alarma”.

El paciente podría hacer el experimento de cambiar su comportamiento en el autobús, tratando de estar “súper relajado”, dice la Dra. Hardy, para ver qué efecto podría tener esto en el comportamiento de las demás personas, y si eso, a su vez, reduce su malestar por viajar en el autobús.

El primer paso en la TCCp es que el terapeuta obtenga una imagen muy detallada de la experiencia del paciente.

La Dra. Hardy destaca la importancia de tomar en serio la perspectiva del paciente, incluidos los delirios y las alucinaciones. “Los terapeutas están capacitados para tener una curiosidad muy genuina sobre estas experiencias y para emprender un viaje de exploración con el paciente, en lugar de simplemente descartarlos como síntomas de psicosis”.

Existen medidas estandarizadas para los síntomas psicóticos, pero la experiencia tiende a ser tan extraña que el terapeuta trabaja con el paciente para encontrar su propia manera de describir los síntomas y de darles seguimiento. Por ejemplo, si un paciente está escuchando voces, el objetivo sería comprender su efecto negativo específico. “¿Qué tienen las voces que son realmente angustiosas? ¿Es porque son muy altas? ¿O porque son muy frecuentes? ¿O es por lo malas que son?

Es importante reconocer que los pacientes pueden tener sentimientos encontrados acerca de sus alucinaciones o delirios, lo que puede complicar el tratamiento. Alguien podría decir, señala la Dra. Hardy: “Realmente odio esa voz negativa, pero en realidad me gusta la voz positiva, porque es divertida y me hace reír”.

Juntos, el terapeuta y el paciente desarrollan una lista de los problemas del paciente y desarrollan objetivos compartidos. Por lo general, dice la Dra. Hardy, los objetivos no son reducir los síntomas sino recuperar la vida. “Las personas a menudo quieren enfocarse en tener amigos o regresar a la escuela, en lugar de deshacerse de las voces, por ejemplo”.

El siguiente paso es centrarse en los cambios que podrían contribuir a alcanzar estos objetivos. El rol del terapeuta podría ser sugerir: “¿Eso significa que debemos hacer algo con respecto a las voces, para que sea más fácil regresar a la escuela?”.

La mayoría de los programas para el tratamiento temprano de la psicosis permiten a los pacientes decidir si deben o no tomar medicamentos. Los medicamentos antipsicóticos son la forma más efectiva de reducir o eliminar los síntomas, pero tiene efectos secundarios negativos, y algunos deciden no tomarlos o tomarlos solo de manera intermitente.

Para los pacientes que no toman medicamentos, la TCC los ayuda a evaluar cómo se están desempeñando, e identificar las señales de advertencia de otro episodio psicótico para que puedan hacer cambios preventivos.

“Si a un paciente le está yendo bien sin medicamentos, se siente bien, se quedan fuera de las opciones”, explica la Dra. Hardy. Pero si está teniendo dificultades, el terapeuta podría decir: “Has estado trabajando muy, muy duro y aun así te sientes peor. ¿Qué opinas de los medicamentos?”.

Debido a que el tratamiento temprano puede hacer una gran diferencia en la trayectoria de la esquizofrenia, existe un movimiento para identificar a adolescentes y adultos jóvenes en riesgo, antes de que hayan tenido un primer episodio. Y la TCCp también desempeña un papel en el tratamiento de las personas en riesgo. Cuando las señales de advertencia son visibles, se ha demostrado que la TCCp retrasa o ayuda a prevenir la transición hacia la psicosis.

El medicamento antipsicótico también se recomienda a veces, pero no se ha demostrado su utilidad, dice la Dra. Hardy. Y “el perfil de efectos secundarios es tal que realmente no se recomienda para adolescentes que no tienen un trastorno psicótico completamente formado”.

La dificultad con la población en riesgo, agrega, es que las pruebas y la evaluación no predicen con precisión quién desarrollará la psicosis, ya que existe un gran número de falsos positivos. Es por eso que es una bendición tener una terapia alternativa de bajo riesgo pero efectiva como la TCCp.

Para encontrar un centro de tratamiento temprano que ofrezca la terapia combinada que ha demostrado reducir el riesgo de episodios psicóticos posteriores, consulte el sitio de Strong 365 (página en inglés). Ellos tienen como objetivo combatir el estigma en torno a la psicosis y animar a más jóvenes a recibir tratamiento temprano.