Niños y medicamentos antipsicóticos

Los antipsicóticos son medicamentos desarrollados para ayudar a personas adultas que experimentan psicosis, una condición que hace que se pierda el contacto con la realidad. Los antipsicóticos reducen síntomas comunes de la psicosis como los delirios y las alucinaciones.

Pero los medicamentos antipsicóticos también han demostrado su efectividad para reducir otros síntomas emocionales y de comportamiento preocupantes y se prescriben tanto a niños como a adultos.

En el caso de niños y adolescentes, los antipsicóticos se utilizan principalmente para reducir la agresión (en inglés), la irritabilidad y otros comportamientos disruptivos o problemáticos. Se prescriben a niños en el espectro autista o con TDAH u otros trastornos del comportamiento disruptivo o problemas conductuales no especificados. 

Los antipsicóticos también se utilizan para el tratamiento de niños con TOC y trastorno de la Tourette, cuando la terapia u otros medicamentos no han funcionado.

Debido a que pueden tener efectos secundarios importantes, incluyendo aumento de peso y cambios hormonales, metabólicos y neurológicos, el uso de antipsicóticos en niños debe ser considerado con cautela y supervisado de cerca por un médico.

La mayoría de los antipsicóticos que se prescriben a niños son antipsicóticos “atípicos” o “de segunda generación” (SGA). Fueron desarrollados en la década de los noventa y reciben el nombre de “atípicos” porque, a diferencia de los antipsicóticos anteriores, tienen menos efectos secundarios en el control del movimiento y la coordinación.

Todos los medicamentos antipsicóticos reducen los niveles de dopamina en el cerebro, un neurotransmisor que ayuda a regular el estado de ánimo, el comportamiento, la concentración y el movimiento. Los neurotransmisores son químicos que activan los receptores en la superficie de las células en el cerebro y en todo el sistema nervioso. Funcionan como una especie de llave que libera el receptor. 

Los antipsicóticos suelen ser denominados “antagonistas de los receptores de dopamina”, que significa que bloquean la capacidad de la dopamina de activar ciertos receptores. Se ha descubierto que esta función, no sólo reduce los síntomas de psicosis, sino que también inhibe la hiperactividad, la agresión, la impulsividad y otros comportamientos problemáticos. Algunos antipsicóticos atípicos también pueden bloquear o activar los receptores del neurotransmisor de serotonina, lo que afecta aún más el estado de ánimo y el comportamiento.

Los SGA empiezan a funcionar a partir de las dos primeras semanas de haber comenzado el tratamiento y alcanzan su efecto completo en 2 o 3 meses.

Los medicamentos antipsicóticos atípicos incluyen:

• Aripiprazol (Abilify, Aristada)
• Asenapina (Secuado, Saphris)
• Brexpiprazol (Rexulti)
• Cariprazina (Vraylar)
• Clozapina (Clozaril, Versacloz)
• Iloperidona (Fanapt)
• Lumateperona (Caplyta)
• Lurasidona (Latuda)
• Olanzapina (Zyprexa, Lybalvi, Symbyax)
• Quetiapina (Seroquel)
• Paliperidona (Invega)
• Pimavanserina (Nuplazid)
• Risperidona (Risperdal)
• Ziprasidona (Geodon)

Aunque todos estos medicamentos afectan a los neurotransmisores, incluida la dopamina, cada uno tiene un efecto específico en la función cerebral. Lo que significa que si un niño no responde a un antipsicótico, otro le podría funcionar. O si un niño experimenta efectos secundarios molestos con un tipo de medicamento, otro le podría causar menos efectos secundarios. 

Los SGA se utilizan en niños principalmente para tranquilizarlos cuando sus problemas conductuales afectan su funcionamiento en la escuela y dentro de la familia. Esto incluye a niños en el espectro autista, en especial cuando llegan a la adolescencia y su agresividad podría poner en peligro a otros niños, sus padres y ellos mismos.

El Dr. Paul Mitrani, psiquiatra de niños y adolescentes del Child Mind Institute, enumera tres razones por las que se podría prescribir un SGA a niños:

• Cuando experimentan síntomas psicóticos, lo cual es muy inusual en la infancia.
• Cuando se presenta una crisis y la agresión grave, la irritabilidad o las autolesiones representan un riesgo para su seguridad o la de otros a su alrededor.
• Cuando su comportamiento es tan intenso o extremo que les imposibilita ir a la escuela o participar de la vida típica de hogar.

La risperidona y el aripiprazol son los dos SGA que se prescriben con mayor frecuencia a niños, con el fin de controlar su comportamiento extremo. Ambos están aprobados por la FDA para tratar la irritabilidad en niños del espectro autista, y en el caso de otros niños con problemas de comportamiento, se utilizan “off-label” o fuera de la indicación oficial.

Los expertos coinciden (en inglés) en que, cuando los niños no están en una situación de crisis, deberían tener acceso a terapia conductual y sus padres a capacitación, que son dos tratamientos eficaces para reducir los problemas de comportamiento, antes de iniciar con medicamentos antipsicóticos. Pero la realidad es que esas alternativas terapéuticas no están disponibles para muchos niños. En casos así, se podrían considerar como una alternativa rápida, efectiva y accesible.

Los antipsicóticos se utilizan a veces en niños que tienen TDAH y toman medicamentos estimulantes, con el fin de ayudarlos con los síntomas conductuales que no se resuelven de manera adecuada con los estimulantes. “Aunque los estimulantes son muy efectivos para tratar el TDAH, hay veces en que los niños tienen un “rebote”, ya sea porque vuelven a presentar los síntomas después de que pasa el efecto del estimulante, o porque batallan con los síntomas por las mañanas, antes de que el estimulante empiece a tener efecto”, explica el Dr. Mitrani. “Si estos problemas realmente interfieren con la capacidad funcional de los niños, y otros medicamentos como la guanfacina no han surtido efecto, consideraremos los antipsicóticos como una forma de ayudarlos a regular mejor su comportamiento”.

Una ventaja es que hay antipsicóticos que vienen en presentación líquida, explica el Dr. Mitrani, lo que facilita que lo tomen aquellos niños que tienen dificultad para tragar píldoras. Además, permite administrar dosis más pequeñas. “Con los niños, es recomendable comenzar con dosis bajas y ver cómo responden, y los medicamentos líquidos nos dan mayor flexibilidad para encontrar la mejor dosis para ellos”.

El primer tratamiento para niños con TOC es una forma de terapia cognitivo-conductual llamada exposición y prevención de respuesta (ERP), a veces en combinación con un medicamento antidepresivo (por lo general un ISRS). Pero en ciertas ocasiones se añaden medicamentos antipsicóticos para ayudar a mitigar los pensamientos obsesivos. “Un antipsicótico puede ayudar a mejorar la flexibilidad —explica el Dr. Mitrani— cuando te quedas atascado en pensamientos negativos, ya sean alucinaciones en el caso de la esquizofrenia, o de obsesiones en el caso del TOC. Esto puede reducir la adherencia de esos pensamientos intrusivos”.

La primera opción de tratamiento para niños con trastorno de la Tourette es una terapia llamada intervención conductual integral para tics (CBIT). Pero si eso no resulta efectivo, y los tics causan angustia o interfieren con la capacidad de funcionamiento de los niños, se puede recomendar el uso de un SGA. La dopamina (la cual es bloqueada por los medicamentos antipsicóticos) ha sido vinculada fuertemente con la Tourette.

Tanto la risperidona como el aripiprazol han mostrado su efectividad para reducir los tics, y se utilizan de forma amplia. El aripiprazol está aprobado por la FDA para el trastorno de la Tourette. La risperidona se utiliza fuera de la indicación oficial.

Tanto la proporción como gravedad de los efectos secundarios varían entre estos medicamentos. Además, se pueden producir al inicio del tratamiento o desarrollarse después de un uso sostenido. “Los estudios en adultos han mostrado —señala el Dr. Mitrani— que mientras más tiempo tomes antipsicóticos y mayor sea la dosis, hay más probabilidades de que puedas presentar esos efectos secundarios. Pero también se podrían presentar desde el inicio”.

Este es un resumen de los principales efectos secundarios:

Subir de peso:  Los SGA a menudo causan un incremento significativo de peso. Qué tanto sea el aumento varía con cada medicamento. De acuerdo con la American Association of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), el mayor aumento de peso parece darse con la clozapina y la olanzapina, y hay un significativo aumento de peso con la risperidona y la quetiapina. El aripiprazol y la ziprasidona parecen tener la menor propensión a aumentar de peso. Algunos estudios sugieren que este efecto secundario podría ser mayor en jóvenes que en adultos.

Efectos metabólicos: Los SGA pueden causar lo que se conoce como “anomalías metabólicas”, incluyendo altos niveles de azúcar en sangre (hiperglicemia), altos niveles de colesterol (hiperlipidemia) y un incremento en otros lípidos y triglicéridos. Esto puede aumentar el riesgo de desarrollar diabetes y trastornos cardiacos. 

Efectos hormonales: Los antipsicóticos pueden afectar los niveles en el cuerpo de la hormona prolactina. En las niñas, los altos niveles de prolactina (hiperprolactinemia) pueden afectar la fertilidad y causar periodos irregulares y secreción en los senos. En el caso de los niños, pueden causar infertilidad y crecimiento de senos, llamado ginecomastía, la cual no desaparece al suspender la medicación. De los SGA, la risperidona muestra el mayor aumento en niveles de prolactina y el aripiprazol, el menor.

Efectos neurológicos: Otros posibles efectos secundarios incluyen algo llamado “discinesia tardía”, que se caracteriza por movimientos repetitivos e involuntarios, como las muecas faciales. El riesgo de presentar discinesia tardía aumenta con la dosis y duración del tratamiento, y puede ser permanente. El riesgo de efectos secundarios neurológicos es mayor con la risperidona, la ziprasidona y el aripiprazol.

Problemas cardiacos y circulatorios: Los medicamentos antipsicóticos pueden alterar el ritmo cardíaco y causar hipotensión ortostática, que es una caída en la presión arterial cuando una persona está parada o se levanta rápidamente, lo cual puede hacer que se caiga o se desmaye.

Debido a la gravedad de estos efectos secundarios, la AACAP recomienda que se realicen mediciones iniciales a los niños que iniciarán tratamiento con algún antipsicótico en lo que se refiere a sus signos vitales, incluyendo índice de masa corporal, presión arterial y niveles de glucosa. Esto con el fin de descartar problemas cardiacos u otros problemas de salud que se pudieran exacerbar con el medicamento. El Dr. Mitrani también añade a esta lista de mediciones iniciales exámenes de la función hepática y tiroidea.

De acuerdo con el Dr. Mitrani, el control del peso y las pruebas de laboratorio se deberían realizar al inicio (antes de comenzar a tomar el medicamento) y los exámenes de laboratorio se deberían repetir 3 meses después de haber iniciado el tratamiento. Estas mediciones se deberían repetir al menos una vez al año después de eso, y con mayor frecuencia en caso de que cualquiera de los análisis muestre resultados anómalos y la familia quiera continuar con el medicamento, lo que podría ocurrir si están tratando de aliviar los efectos al modificar la dieta y la rutina de ejercicio. “Con estos efectos secundarios, mientras más temprano los notes, mejor”, afirma el Dr. Mitrani. “Puedes retirar el medicamento, tratar algo diferente o incluso, si el medicamento está ayudando, comenzar a tomar otro medicamento adicional para reducir los efectos secundarios”.

El Dr. Mitrani informa que hay estudios (en inglés) que muestran que algunos medicamentos como la psorospermina (que se utiliza para la diabetes) pueden ayudar a reducir los efectos secundarios metabólicos de la SGA: aumento de peso, mayores niveles de colesterol y riesgo de diabetes. “También destacamos los beneficios de una dieta saludable y ejercicio —afirma— y a veces referimos a alguna familia con un nutricionista”.

Cuando estos medicamentos se utilizan para estabilizar a niños en crisis, por lo general se utilizan durante meses, explica el Dr. Mitrani, para que se puedan llevar a cabo otras intervenciones y abordar los problemas subyacentes. De otra forma, es alto el riesgo de que el comportamiento problemático se vuelva a presentar al retirar el medicamento. “Tres meses de estabilidad brindan tanto a los niños, como a los padres y la escuela, el tiempo suficiente para hacer algunos cambios —añade— con la esperanza de que cuando retiren el medicamento, se sostenga la mejoría alcanzada”.

Algunos niños toman SGA de manera indefinida, incluyendo niños en el espectro autista que de lo contrario podrían requerir ser internados para recibir atención. Cuando se utilizan a largo plazo, se deben monitorear al menos cada 3 meses si el paciente está estable, aconseja el Dr. Mitrani. “Y con mayor frecuencia si los síntomas continúan o empeoran, pues el objetivo es evitar la hospitalización o la necesidad de que los niños deban ser atendidos fuera de casa”.

Los medicamentos antipsicóticos atípicos no deben ser suspendidos de forma abrupta, a menos que se produzca un efecto secundario grave y/o peligroso. El proceso de retirar un medicamento antipsicótico debe ser gradual, con el seguimiento cercano de un médico.

Cuando se suspende abruptamente el medicamento, se corre el riesgo de presentar algo llamado “discinesia de abstinencia”, que causa movimientos faciales involuntarios en brazos y piernas, incluyendo movimientos bruscos y muecas. Los movimientos empeoran si los niños están estresados o ansiosos. En la mayoría de los casos la discinesia de abstinencia desaparecerá sin tratamiento en 1 a 2 meses. Pero si el movimiento involuntario está causando angustia a los niños, un psiquiatra podría recomendar (en inglés) que el antipsicótico sea reiniciado y se reduzca gradualmente a lo largo de 1 a 3 meses.

Debido a que el medicamento ha sido efectivo para reducir síntomas problemáticos, su suspensión abrupta puede desestabilizar a los niños y causar una recaída en cuanto a su comportamiento.