EMT: Tratamiento para la depresión

La estimulación magnética transcraneal o EMT (TMS, por sus siglas en inglés) es un tratamiento para la depresión y otros trastornos de salud mental, que ha demostrado ser útil para ayudar a los pacientes que no responden a la terapia ni a la medicación. La EMT utiliza pulsos magnéticos de alta frecuencia para estimular la región del cerebro que se encuentra poco activa en personas con depresión.

En 2008, la FDA aprobó la EMT para su uso en adultos que tienen lo que se conoce como depresión resistente al tratamiento. Aún no se aprueba para su uso en adolescentes. Sin embargo, un número considerable de estudios (en inglés) ha demostrado que la EMT es segura y efectiva para ellos, y se está aplicando cada vez más para tratar adolescentes fuera de la indicación oficial (conocido en inglés como uso off-label).

La EMT es un procedimiento no invasivo que dirige una serie de pulsos electromagnéticos hacia una región del cerebro llamada corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC, por sus siglas en inglés).

El doctor Lucian Manu, director fundador de Stony Brook Treatment Resistant Depression Program, es un psiquiatra con amplia experiencia en el uso de la EMT para tratar a personas (incluidos adolescentes) que no han respondido positivamente a otros tratamientos para la depresión. Para explicar el efecto de la EMT, el Dr. Manu les muestra a los pacientes y a los padres la imagen de una neurona que se conecta con otras neuronas. “Al visualizar el cerebro de pacientes con depresión, podemos ver que estas neuronas están atrofiadas, están arrugadas, perdieron su conexión con otras neuronas. Cuando se pierde una cantidad fundamental de conexiones es cuando las personas comienzan a tener síntomas”. La EMT crea un campo eléctrico débil alrededor de las células cerebrales en el área objetivo, agrega, y esto las revitaliza.

Él compara las neuronas que tienen poca actividad con los árboles sin hojas durante el invierno. Explica que la EMT revitaliza esas neuronas y las incita a crear conexiones más activas. 

Un paciente que es tratado con EMT se sienta en una silla con una gorra o casco en la cabeza, que acerca una bobina magnética a su cuero cabelludo. En una sesión, que por lo general dura entre 20 y 30 minutos, el paciente recibe cientos de pulsos magnéticos dirigidos a la corteza prefrontal dorsolateral. En un tratamiento estándar, estas sesiones se repiten cinco días a la semana hasta completar 30 a 36 sesiones, durante seis semanas o más.

A inicio del tratamiento, se utilizan a veces imágenes magnéticas, como las de una resonancia magnética o una resonancia magnética funcional (fMRI, por sus siglas en inglés), para localizar el área objetivo.

La tecnología de EMT más utilizada y ampliamente probada en Estados Unidos (de marca NeuroStar) utiliza una bobina en forma del número 8. Pero hay una tecnología más reciente llamada EMT profunda (de marca BrainsWay), que utiliza una bobina en forma de la letra H. Se dice que la bobina en forma de H abarca un área mayor y más profunda en el cerebro que la bobina en forma de 8, y no requiere imágenes previas para dirigirse al área correcta.

Las máquinas que generan pulsos magnéticos para la EMT hacen mucho ruido, por lo que se recomienda a los pacientes utilizar tapones para los oídos. A diferencia de la terapia electroconvulsiva (ECT, por sus siglas en inglés), la EMT no requiere anestesia, de modo que el paciente puede conducir un automóvil de regreso a casa al terminar el tratamiento. La fuerza del campo magnético es comparable con la de una resonancia magnética, y la exposición a la energía de la EMT es solamente la mitad que en el caso de la ECT.

Un paciente que está en tratamiento con antidepresivos puede seguir tomando los medicamentos durante el tratamiento con EMT, aunque algunos optan por suspenderlos. “A veces, a los pacientes no les gusta tomar medicación, o sus padres prefieren no dárselos”, dice el Dr. Manu. “Entonces, si los pacientes se sienten mejor con la EMT, por lo general los padres tienden a querer suspender los medicamentos. Y creo que está bien.” El doctor Manu alienta a los pacientes a continuar con la psicoterapia durante el tratamiento de EMT.

Hacia la mitad del tratamiento (entre las sesiones 15 y 18) suele quedar claro si la EMT está reduciendo los síntomas de depresión en el paciente. Si los pacientes reportan una mejoría demasiado rápida, puede tratarse de algún tipo de respuesta placebo, señala el doctor Manu. “Queremos asegurarnos de que la respuesta inicial sea un resultado real y no una simulación”.

Es difícil predecir cuánto tiempo durarán los resultados. “He tenido pacientes que mejoraron y se mantuvieron bien durante muchos meses, hasta más de un año”, comenta el doctor Manu. “Y he tenido pacientes que recayeron semanas después de haber suspendido el tratamiento. No hay forma de preverlo”.

Algunos profesionales clínicos recomiendan que los pacientes que han obtenido buenos resultados después de una ronda completa de tratamiento con EMT continúen con un programa de varias “sesiones de mantenimiento” (en inglés) mensuales para evitar las recaídas.

¿Qué porcentaje de pacientes responden bien a la EMT? “Si analizamos todos los estudios realizados con el protocolo estándar de la EMT, independientemente de si se trata de EMT profunda o convencional, podemos concluir que alrededor de un tercio de los pacientes entran en remisión”, explica el doctor Manu. Esto significa que sus síntomas desaparecen. “Luego, hay otro tercio que entra en lo que llamamos una ‘respuesta completa al tratamiento’, que significa que sus síntomas se reducen en al menos un 50 por ciento. Finalmente, hay alrededor de una tercera parte de las personas que no obtiene ninguno de esos escenarios”.

El uso de la EMT para tratar la depresión es el que se ha estudiado y adoptado más ampliamente. La EMT también está aprobada por la FDA para el TOC y para dejar de fumar. Hay algunos ensayos muy pequeños (en inglés) que han mostrado resultados prometedores para reducir los síntomas del autismo.

Después de una evaluación inicial, el doctor Manu les ofrece a sus pacientes con depresión varias opciones de tratamiento que incluyen la EMT, la ketamina, la ECT (en inglés) y la estimulación del nervio vago (en inglés). Les explica las ventajas y desventajas para darles a sus pacientes —y en el caso de los adolescentes, a sus padres— una idea clara de cómo los podría afectar cada opción, y cómo cada una podría encajar en su vida.

El doctor Manu dice que es importante escuchar lo que quiere el paciente. “¿En qué se ven participando? ¿Qué creen que les acomoda mejor? Es muy importante que los pacientes se involucren por completo: tienen que aportar mucha confianza, emoción y esperanza en que estos tratamientos les funcionarán. Esto asegura que el paciente se comprometerá con su tratamiento”.

Esto es especialmente importante en los adolescentes, y añade: “Quiero que los jóvenes asuman su responsabilidad. No quiero que sean sus padres quienes los presionen”.

Dado que tener hasta 36 sesiones de tratamiento de EMT, con duración de 20 a 30 minutos, es complicado para muchos pacientes, los investigadores han encontrado formas de acortar el tiempo requerido para el tratamiento.

Una innovación acortó la duración de cada sesión a tan solo tres minutos. Se llama estimulación intermitente de ráfagas theta (iTBS, por sus siglas en inglés), que es otra forma de pulsos magnéticos repetidos. La investigación ha demostrado que los resultados son bastante similares a los del tratamiento estándar. 

En 2018, la FDA aprobó la iTBS para el tratamiento de la depresión en adultos. Tanto las teconologías de NeuroStar y de BrainWay cuentan con la aprobación de la FDA para iTBS y EMT estándar. 

Otra innovación es la de realizar múltiples sesiones en un solo día para acortar la duración total del tratamiento y ver resultados antes. 

En 2020, los investigadores de Stanford University probaron con 22 pacientes un nuevo protocolo (en inglés) para la depresión resistente al tratamiento llamado SAINT, por sus siglas en inglés (terapia de neuromodulación inteligente acelerada de Stanford). En la terapia SAINT los investigadores administraron a los pacientes una sesión de diez minutos de iTBS (cada una con 1,800 pulsos) diez veces al día, con 50 minutos de receso entre sesiones, durante cinco días consecutivos. 

La terapia SAINT también es inusual porque utiliza imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI), en lugar de las imágenes de resonancia magnética (MRI) que son menos precisas, para identificar el área exacta en la corteza prefrontal dorsolateral donde aplicar el tratamiento, y otra tecnología llamada neuronavegación para administrar los pulsos de manera más exacta en el área objetivo. 

El resultado neto es una dosis más alta de estimulación magnética administrada de forma más precisa, durante un periodo más corto y, al parecer los resultados son mejores que los arrojados por los tratamientos de EMT estándar. En el estudio SAINT original, así como en un seguimiento controlado, aleatorio y doble ciego, este protocolo mostró resultados sustancialmente mejores que los de los tratamientos estándar de EMT para la depresión resistente al tratamiento, con tasas de remisión de hasta 87 por ciento. Según el informe, la remisión duró alrededor de 12 meses sin necesidad de más tratamiento.

El doctor Manu observa un gran entusiasmo en la comunidad médica por las innovaciones que permiten que la EMT sea más accesible para más pacientes, al modificar el protocolo SAINT. “Las personas lo utilizan en todo tipo de versiones modificadas, en distintos lugares”.

Por lo general, hay una buena tolerancia a la EMT y no tiene ningún efecto secundario a nivel cognitivo (en inglés).

El efecto secundario más común es el dolor de cabeza, que reportan alrededor de la mitad de los pacientes que reciben la EMT. Generalmente desaparece a lo largo del tratamiento, pero de ser necesario se puede tomar un analgésico de venta libre para contrarrestarlo. “De los muchísimos pacientes que he atendido, ninguno ha abandonado el tratamiento debido a los dolores de cabeza”, afirma el doctor Manu.

Algunos pacientes también experimentan dolor o molestias en el cuero cabelludo, pero normalmente estas molestias desaparecen después del tratamiento. Otros posibles efectos secundarios incluyen fatiga y náuseas. Además, si no se utilizan tapones de oídos durante el tratamiento, se puede producir una pérdida temporal de la audición.

Otro efecto secundario más inusual de la EMT son las convulsiones, pero no hay efectos duraderos provocados por una convulsión asociada a la EMT.

Si bien el doctor Manu recomienda a todos sus pacientes continuar con la psicoterapia mientras reciben la EMT, a veces también combina distintos protocolos de EMT para maximizar la respuesta de los pacientes.

Cuando tiene un paciente nuevo, el doctor Manu comienza con una sesión estándar de 20 minutos de EMT profunda, una vez al día. “Todos comienzan con el protocolo estándar porque es el menos controversial y el que tiene más evidencia que lo respalda”, señala. Si hacia la mitad del tratamiento, en la sesión 15 a 18, no ve signos de mejora en los síntomas del paciente, puede añadir sesiones de tres a cinco minutos de iTBS al comienzo de cada sesión, para potenciar el tratamiento.

Con pacientes que no responden a la EMT, o que sólo lo hacen parcialmente, el doctor Manu puede ofrecerles la opción de cambiar o añadir la ketamina, que es otro tratamiento nuevo muy prometedor para la depresión. “Si veo que está respondiendo a la EMT, incluso si es una respuesta modesta, le propondría continuar”, afirma. “Tal vez intensificaría un poco, añadiendo tres minutos de iTBS y comenzaría con la ketamina”.

El doctor Manu observa que los tratamientos combinados se están volviendo cada vez más comunes. “Creo que es el futuro: en vez de intentarlos de manera secuencial, uno después de otro y después de otro, hay que intentar hacer sinergia”.