Trastorno bipolar: Por qué suele ser mal diagnosticado

El trastorno bipolar es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por altibajos drásticos: períodos de depresión que se alternan con manía o un estado de ánimo extremadamente exaltado.

El trastorno bipolar se desarrolla generalmente en la adolescencia o en la edad adulta temprana: la edad promedio de inicio es a los 18 años, y entre los 15 y los 19 años es el período de aparición más común (página en inglés). Pero las primeras señales del trastorno a menudo se pasan por alto o se clasifican mal. Al principio, los síntomas bipolares se confunden comúnmente con TDAH, depresión, ansiedad, trastorno límite de la personalidad o bordeline y, en sus manifestaciones más graves, con esquizofrenia.

Esto se debe a que los primeros síntomas de este trastorno son inusualmente variados. Solo con el tiempo, se hace claro el patrón de alternancia entre estados de ánimo altos y bajos, lo que significa que en muchos casos las personas con trastorno bipolar esperan meses, o incluso años, para tener un diagnóstico preciso. Y esa espera puede tener consecuencias serias, incluyendo un tratamiento que no es efectivo.

En algunos pacientes, la primera señal del trastorno bipolar es lo que parece ser un episodio depresivo mayor. Otros experimentan manía o hipomanía (una forma menos extrema de manía) en toda su expresión. Otros, en cambio, experimentan una combinación confusa de síntomas llamada “episodio mixto”, que tiene elementos tanto de depresión como de manía.

Esta es una mirada más detallada a cómo podría lucir un primer episodio:

Depresión: Cuando el primer episodio del trastorno bipolar es la depresión, los síntomas pueden desarrollarse lentamente, dice Michael Strober, PhD, profesor distinguido de psiquiatría y consultor principal del Youth Mood Disorders Treatment and Research Program en la David Geffen School of Medicine de la UCLA. La depresión bipolar suele incluir, no solo la tristeza o la irritabilidad que asociamos con la depresión, sino también delirios de fracaso, sentimientos de culpa exagerados, confusión mental y lentitud física profunda.

A pesar de estas diferencias, el Dr. Strober señala que los síntomas de la depresión bipolar se suelen diagnosticar mal al principio como un trastorno depresivo mayor, porque los períodos de alternancia hacia la manía (o hipomanía) pueden no aparecer hasta meses o años después.

Manía: A diferencia del descenso gradual hacia la depresión, cuando el episodio inicial es manía, la aparición puede ser “como un trueno”, dice Wendy Nash, MD, psiquiatra de niños y adolescentes del Child Mind Institute. Un episodio maníaco inicial podría caracterizarse por tener pensamientos de grandiosidad, asumir riesgos, aceleración del habla y el pensamiento, así como por euforia o irritabilidad.

No es inusual que el comportamiento sea tan extremo que el paciente termine hospitalizado, o incluso arrestado. La Dra. Nash da un ejemplo de un estudiante universitario que inexplicablemente cambia desde un comportamiento normal a uno acelerado: de repente, está despierto toda la noche, hiperactivo, ruidoso y combativo, tal vez incluso se mete en peleas, actuando de manera tan brusca y errática que alguien termina llamando a la policía.

En los niños más pequeños la manía puede malinterpretarse como la hiperactividad y la impulsividad propias del TDAH.

Hipomanía: A veces el episodio inicial del trastorno bipolar es con la forma menos extrema de la manía llamada hipomanía, y a menudo se pasan por alto estos episodios, señala la Dra. Nash. La persona puede ser habladora, grandilocuente, altamente productiva, un poco malhumorada e irritable, pero los síntomas no son tan perturbadores o peligrosos como en la manía en toda su expresión, y los pacientes no se perciben a sí mismos como trastornados.

“La hipomanía es más difícil de diagnosticar”, agrega Jill Emanuele, PhD, directora del Mood Disorders Center del Child Mind Institute. “Los adolescentes con hipomanía no están tan descaradamente fuera de control como aquellos con manía en toda su expresión, que pueden ser peligrosamente impulsivos e imprudentes”.

Episodio mixto: Finalmente, algunas personas con trastorno bipolar experimentan lo que se llama un episodio mixto, que incluye características tanto de depresión como de manía. En un episodio mixto, un paciente tiene un estado de ánimo deprimido, pero pensamientos y habla acelerados, agitación y preocupaciones ansiosas, lo que un paciente describe como estar demasiado cafeinado y cansado al mismo tiempo.

En un episodio mixto, los pensamientos negativos obsesivos pueden ser mal diagnosticados como ansiedad, señala el Dr. Strober.

Psicosis: Algunos primeros episodios de manía o depresión pueden ser tan graves que incluyen síntomas psicóticos (ruptura de la realidad, como las alucinaciones o los delirios). Cuando esto sucede, puede que se diagnostique de manera equivocada como esquizofrenia.

El diagnóstico del trastorno bipolar se basa en un historial detallado que rastrea los cambios en el estado de ánimo a lo largo del tiempo. Como dice un experto, considérelo como una película, no como una foto instantánea (página en inglés).

“Se necesita conocer la cronología de los cambios de humor —señala la Dra. Emanuele— y eso requiere una evaluación diagnóstica muy cuidadosa”. Sin tratamiento, los episodios bipolares generalmente duran de varias semanas a varios meses. Los períodos entre episodios, sin síntomas de manía o depresión, pueden durar semanas, meses o años.

Entrevistar a familiares o amigos puede ser importante, ya que puede que los propios pacientes no reconozcan los síntomas maníacos o hipomaníacos como perjudiciales o trastornados. Obtener antecedentes familiares también es importante porque el trastorno bipolar es más común en personas con familiares de primer grado (padres o hermanos) que también tienen el trastorno.

Para determinar si los estados de ánimo exaltados o deprimidos cumplen con los criterios para el trastorno bipolar, un médico se fija en estos criterios:

Señales de manía:

• Cambios drásticos de personalidad
• Agitación o nerviosismo
• Irritabilidad
• Autoconfianza excesiva
• Extremadamente energético
• Pensamiento grandilocuente / delirante
• Imprudencia
• Disminución de la necesidad de dormir
• Mayor locuacidad
• Pensamientos acelerados
• Atención dispersa
• Episodios psicóticos o rupturas de la realidad

Señales de depresión:

• Estado de ánimo deprimido o irritable
• Pérdida de interés o placer en cosas que antes disfrutaba
• Marcada pérdida o aumento de peso
• Disminución o aumento de la necesidad de dormir
• Tristeza prolongada
• Inquietud
• Letargo
• Fatiga
• Sentimientos de desesperanza, impotencia, inutilidad
• Culpa excesiva o inapropiada
• Evitar la escuela
• Evitar amigos
• Pensamiento nublado o indeciso
• Preocupación por la muerte, planes de suicidio o un intento real de suicidio
• Episodios psicóticos: rupturas de la realidad

Estos criterios describen la forma más grave del trastorno, llamado trastorno bipolar I. Las personas también pueden ser diagnosticadas con trastorno bipolar II, en el cual los episodios menos severos de hipomanía reemplazan los episodios maníacos.

Una de las cosas más preocupantes sobre el trastorno bipolar es que el riesgo de suicidio a lo largo de la vida es 15 veces mayor que el de la población general. Los factores que aumentan este riesgo incluyen la gravedad y persistencia de la depresión, así como la presencia de episodios mixtos, que combinan síntomas depresivos y la activación de la manía (página en inglés).

Si bien la medicación ha sido el tratamiento de primera línea para el trastorno bipolar durante muchos años, en las últimas décadas se han desarrollado formas especializadas de psicoterapia (página en inglés) para actuar junto con los medicamentos. La investigación muestra que el tratamiento más efectivo para el trastorno bipolar combina medicamentos y psicoterapia.

Medicamentos: El tratamiento de referencia para el trastorno bipolar suele ser un grupo de medicamentos llamados estabilizadores del estado de ánimo, incluido el litio y algunos medicamentos llamados anticonvulsivos. Los estabilizadores del estado de ánimo generalmente son efectivos para tratar los síntomas maníacos y reducir la frecuencia y gravedad de los episodios maníacos y depresivos. Pero la depresión es más difícil de tratar que la manía, y a veces se agregan antidepresivos para tratar la depresión bipolar. Si se administran solos, los antidepresivos pueden desencadenar síntomas maníacos, por lo que deben recetarse con mucho cuidado.

También se utilizan antipsicóticos atípicos, especialmente en adolescentes, informa la Dra. Nash. Si bien los estabilizadores del estado de ánimo son muy efectivos en adultos, dice, en los adolescentes, un antipsicótico atípico es a menudo más efectivo.

Muchas personas con trastorno bipolar toman más de un medicamento y los medicamentos pueden tener interacciones complejas entre ellos, lo que lleva a efectos secundarios significativos si no son controlados de manera efectiva por un médico experimentado.

Terapia: Se ha demostrado que varias formas de psicoterapia adaptadas para el trastorno bipolar (página en inglés) aceleran la recuperación de un episodio agudo de manía o depresión, retrasan los episodios recurrentes, disminuyen los intentos de suicidio y aumentan la adherencia a los medicamentos.

“Un desafío importante para el tratamiento es la adherencia a los medicamentos”, señala el Dr. Emanuele, y la psicoterapia aumenta la adherencia. También ayuda a las personas a hacer cambios en sus vidas para evitar el desencadenamiento de síntomas. “La psicoeducación ayuda a las personas a manejar sus vidas con el trastorno, y la psicoterapia las ayuda a lidiar con sus pensamientos y sentimientos”.

Un estudio financiado por el NIMH (página en inglés) de pacientes bipolares descubrió que el tratamiento con una de las tres psicoterapias junto con medicación “mejora significativamente las posibilidades de una persona de recuperarse de la depresión y mantenerse saludable a largo plazo”.

Las tres terapias son:

• Terapia centrada en la familia (FFT, por sus siglas en inglés) (página en inglés): La FFT involucra a los padres y otros miembros de la familia para que hagan un seguimiento de los síntomas, así como para mejorar la comunicación y resolución de problemas en el hogar y evitar brotes de estrés familiar, que pueden provocar episodios.
• Terapia cognitivo-conductual o TCC (CBT, por sus siglas en inglés) (página en inglés): La TCC se centra en ayudar al paciente a comprender las distorsiones en el pensamiento y la actividad, y a aprender nuevas formas de lidiar con la enfermedad.
• Terapia de ritmo interpersonal y social (IPSRT, por sus siglas en inglés) (página en inglés): La IPSRT se enfoca en ayudar al paciente a estabilizar las rutinas diarias y los ciclos de sueño / vigilia, y a resolver problemas de relaciones clave, para evitar desencadenar un episodio.

La IPSRP, la más reciente de estas terapias, se basa en el concepto de que una persona sana tiene ritmos sociales regulares (cuando te levantas, comes, vas a la escuela o al trabajo, ves a otras personas, duermes, etc.), y el trastorno bipolar puede ser causado cuando esos ritmos son desestabilizados.

La IPSRT se enfoca en ayudar a los pacientes a reducir los factores de estrés interpersonales y las interrupciones de un estilo de vida estable, a fin de prevenir nuevos episodios de manía o depresión. Los pacientes aprenden a mejorar sus habilidades para relacionarse y a mantener patrones regulares de alimentación, socialización y sueño.

Aunque la IPSRT se desarrolló para adultos, se ha adaptado para adolescentes (página en inglés) y es especialmente adecuada para este último grupo, señala Ellen Frank (página en inglés), experta en tratamiento de trastornos del estado de ánimo en la Pittsburgh University, quien, junto con sus colegas, desarrolló la terapia. La adolescencia es un período particularmente sensible para la inestabilidad  interpersonal, y los adolescentes son propensos a la privación crónica del sueño y a cambios radicales en los patrones de sueño, escribe. “A menudo tienen un sueño muy irregular y rutinas sociales que podrían ser especialmente perjudiciales para un adolescente con trastorno bipolar”.

Contrario a lo que se pensaba anteriormente, la investigación muestra que el curso del trastorno no es diferente si se desarrolla antes o después de los 18 años, informa el Dr. Strober.

El trastorno bipolar es un trastorno crónico, pero con una combinación de medicamentos, psicoterapia, manejo del estrés, un horario regular e identificación temprana de síntomas, muchas personas viven muy bien con el diagnóstico.