Trastorno bipolar: Por qué suele ser mal diagnosticado

El trastorno bipolar es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por altibajos drásticos: períodos de depresión que se alternan con manía o un estado de ánimo extremadamente exaltado.

Por lo general, e trastorno bipolar se desarrolla en la adolescencia o etapa adulta temprana: la edad promedio de inicio es a los 18 años, y el período de aparición más común (en inglés) es entre los 15 y los 19 años. Pero es frecuente que las primeras señales del trastorno se pasen por alto o se clasifiquen mal. Al principio, los síntomas bipolares se suelen confundir con TDAH, depresión, ansiedad, trastorno límite de la personalidad (bordeline) y, en sus manifestaciones más graves, con esquizofrenia.

Esto se debe a que los primeros síntomas de este trastorno son inusualmente variados. Solo con el tiempo, se hace evidente el patrón de alternancia entre estados de ánimo altos y bajos, lo que significa que en muchos casos las personas con trastorno bipolar esperan meses, o incluso años, para tener un diagnóstico preciso. Y esa espera puede tener consecuencias serias, incluyendo un tratamiento que no es efectivo.

Hay pacientes en quienes la primera señal del trastorno bipolar es lo que parece ser un episodio depresivo mayor. Hay quienes experimentan manía en toda su expresión o hipomanía (una forma menos extrema de manía). Y también hay quienes en cambio experimentan una combinación confusa de síntomas llamada “episodio mixto”, que tiene elementos tanto de depresión como de manía.

Esta es una mirada más detallada a cómo se podría manifestar un primer episodio:

Depresión: Cuando el primer episodio del trastorno bipolar es depresión, los síntomas se pueden desarrollar lentamente, dice Michael Strober, PhD, profesor distinguido de psiquiatría y consultor principal del Youth Mood Disorders Treatment and Research Program en la David Geffen School of Medicine de la UCLA. La depresión bipolar suele incluir, no solo la tristeza o irritabilidad que asociamos con la depresión, sino también delirios de fracaso, sentimientos de culpa exagerados, confusión mental y lentitud física profunda.

A pesar de estas diferencias, el Dr. Strober señala que los síntomas de la depresión bipolar al principio se suelen diagnosticar mal, como un trastorno depresivo mayor, porque los períodos de alternancia hacia la manía (o hipomanía) pueden no aparecer hasta meses o años después.

Manía: A diferencia del descenso gradual hacia la depresión, cuando el episodio inicial es manía, la manifestación puede ser descrita “como un trueno”, dice la Dra. Wendy Nash, psiquiatra de niños y adolescentes. Un episodio maníaco inicial se podría caracterizar por pensamientos de grandiosidad, asumir riesgos, aceleración del habla y el pensamiento, así como por euforia o irritabilidad.

No es inusual que el comportamiento sea tan extremo que el paciente termine en el hospital, o incluso en la estación de policías. La Dra. Nash da el ejemplo de una estudiante universitaria que inexplicablemente cambia desde un comportamiento normal a uno acelerado: de repente, está despierta toda la noche, hiperactiva, habla fuerte y está combativa, tal vez incluso se mete en peleas, actuando de manera tan brusca y errática que alguien termina llamando a la policía.

En el caso de niños más pequeños la manía se puede malinterpretar como hiperactividad e impulsividad propias del TDAH.

Hipomanía: A veces el episodio inicial del trastorno bipolar es con la forma menos extrema de la manía llamada hipomanía, y a menudo se pasan por alto estos episodios, señala la Dra. Nash. La persona puede ser habladora, grandilocuente, altamente productiva, un poco malhumorada e irritable, pero los síntomas no son tan perturbadores o peligrosos como en la manía, y los pacientes no perciben un desorden en ellos.

“La hipomanía es más difícil de diagnosticar”, agrega Jill Emanuele, PhD, psicóloga clínica que se especializa en trastornos del estado de ánimo. “Los adolescentes con hipomanía no están tan fuera de control como quienes experimentan manía en toda su expresión, que pueden ser peligrosamente impulsivos e imprudentes”.

Episodio mixto: Finalmente, algunas personas con trastorno bipolar experimentan lo que se llama un episodio mixto, que incluye características tanto de depresión como de manía. En un episodio mixto, el paciente tiene un estado de ánimo deprimido, pero a la vez pensamientos y habla acelerados, agitación y preocupaciones ansiosas, lo que un paciente ha descrito como tener demasiada cafeína en el cuerpo y sentir cansancio al mismo tiempo.

En un episodio mixto, los pensamientos negativos obsesivos pueden ser mal diagnosticados como ansiedad, señala el Dr. Strober.

Psicosis: Algunos primeros episodios de manía o depresión pueden ser tan graves que incluyen síntomas psicóticos (ruptura de la realidad, como las alucinaciones o los delirios). Cuando esto sucede, puede que se diagnostique de manera equivocada como esquizofrenia.

El diagnóstico del trastorno bipolar se basa en un historial detallado que da seguimiento a los cambios en el estado de ánimo a lo largo del tiempo. Como dice un experto, considéralo como una película, no como una foto instantánea (en inglés).

“Se necesita conocer la cronología de los cambios de humor —señala la Dra. Emanuele— y eso requiere una evaluación diagnóstica muy cuidadosa”. Sin tratamiento, los episodios bipolares generalmente duran de varias semanas a varios meses. Los períodos entre episodios, sin síntomas de manía o depresión, pueden durar semanas, meses o años.

Entrevistar a familiares o amistades puede ser importante, ya que puede que los propios pacientes no reconozcan los síntomas maníacos o hipomaníacos como perjudiciales o fuera de control. Obtener antecedentes familiares también es importante porque el trastorno bipolar es más común en personas con familiares de primer grado (padres o hermanos) que también tienen el trastorno.

Para determinar si los estados de ánimo exaltados o deprimidos cumplen con los criterios para el trastorno bipolar, un profesional clínico se fija en estos criterios:

Señales de manía:

• Cambios drásticos de personalidad
• Agitación o nerviosismo
• Irritabilidad
• Autoconfianza excesiva
• Energía extrema
• Pensamiento grandilocuente / delirante
• Imprudencia
• Disminución de la necesidad de dormir
• Mayor locuacidad
• Pensamientos acelerados
• Atención dispersa
• Episodios psicóticos o rupturas de la realidad

Señales de depresión:

• Estado de ánimo deprimido o irritable
• Pérdida de interés o placer en cosas que antes disfrutaba
• Marcada disminución o aumento de peso
• Disminución o aumento de la necesidad de dormir
• Tristeza prolongada
• Inquietud
• Letargo
• Fatiga
• Sentimientos de desesperanza, impotencia, inutilidad
• Culpa excesiva o inapropiada
• Evitar la escuela
• Evitar amistades
• Pensamiento nublado o indeciso
• Preocupación por la muerte, planes de suicidio o un intento real de suicidio
• Episodios psicóticos: rupturas de la realidad

Estos criterios describen la forma más grave del trastorno, llamado trastorno bipolar I. Las personas también pueden ser diagnosticadas con trastorno bipolar II, en el cual los episodios menos severos de hipomanía reemplazan los episodios maníacos.

Una de las cosas más preocupantes sobre el trastorno bipolar es que el riesgo de suicidio a lo largo de la vida es 15 veces mayor que el de la población general. Los factores que aumentan este riesgo incluyen la gravedad y persistencia de la depresión, así como la presencia de episodios mixtos, que combinan síntomas depresivos y la activación de la manía (en inglés).

Aunque la medicación ha sido el tratamiento de primera línea para el trastorno bipolar durante muchos años, en las últimas décadas se han desarrollado formas especializadas de psicoterapia (en inglés) para actuar junto con los medicamentos. La investigación muestra que el tratamiento más efectivo para el trastorno bipolar combina medicamentos y psicoterapia.

Medicamentos: El tratamiento de referencia para el trastorno bipolar suele ser un grupo de medicamentos llamados estabilizadores del estado de ánimo, incluido el litio y algunos medicamentos llamados anticonvulsivos. Los estabilizadores del estado de ánimo generalmente son efectivos para tratar los síntomas maníacos y reducir la frecuencia y gravedad de los episodios maníacos y depresivos. Pero la depresión es más difícil de tratar que la manía, y a veces se agregan antidepresivos para tratar la depresión bipolar. Si se administran solos, los antidepresivos pueden desencadenar síntomas maníacos, por lo que se deben prescribir con mucho cuidado.

También se utilizan antipsicóticos atípicos, especialmente en adolescentes, informa la Dra. Nash. Si bien los estabilizadores del estado de ánimo son muy efectivos en personas adultas, dice, en adolescentes, un antipsicótico atípico es a menudo más efectivo.

Muchas personas con trastorno bipolar toman más de un medicamento, y los medicamentos pueden tener interacciones complejas entre ellos, lo que lleva a efectos secundarios significativos si no son controlados de manera efectiva por un profesional clínico con experiencia.

Terapia: Se ha demostrado que varias formas de psicoterapia adaptadas para el trastorno bipolar (en inglés) aceleran la recuperación de un episodio agudo de manía o depresión, retrasan los episodios recurrentes, disminuyen los intentos de suicidio y aumentan la adherencia a los medicamentos.

“Un desafío importante para el tratamiento es la adherencia a los medicamentos”, señala la Dra. Emanuele, y la psicoterapia aumenta la adherencia. También ayuda a las personas a hacer cambios en sus vidas para evitar el desencadenamiento de síntomas. “La psicoeducación ayuda a las personas a manejar sus vidas con el trastorno, y la psicoterapia las ayuda a lidiar con sus pensamientos y sentimientos”.

Un estudio financiado por el NIMH (en inglés) de pacientes bipolares descubrió que el tratamiento con una de las tres psicoterapias junto con medicación “mejora significativamente las posibilidades de una persona de recuperarse de la depresión y mantenerse saludable a largo plazo”.

Las tres terapias son:

• Terapia centrada en la familia o FFT (en inglés): La FFT involucra a padres y otros familiares para que hagan un seguimiento de los síntomas, así como para mejorar la comunicación y resolución de problemas en el hogar y evitar brotes de estrés familiar, que pueden provocar episodios.
• Terapia cognitivo-conductual o TCC (en inglés): La TCC se centra en ayudar al paciente a comprender las distorsiones en el pensamiento y la actividad, así como a aprender nuevas formas de lidiar con la enfermedad.
• Terapia de ritmo interpersonal y social o IPSRT (en inglés): La IPSRT se enfoca en ayudar al paciente a estabilizar las rutinas diarias y los ciclos de sueño / vigilia, así como a resolver problemas de relaciones clave, para evitar desencadenar un episodio.

La IPSRP, la más reciente de estas terapias, se basa en el concepto de que una persona saludable tiene ritmos sociales regulares (cuando te levantas, comes, vas a la escuela o al trabajo, ves a otras personas, duermes, etc.), y el trastorno bipolar puede ser causado cuando esos ritmos se desestabilizan.

La IPSRT se enfoca en ayudar a los pacientes a reducir los factores de estrés interpersonales y las interrupciones de un estilo de vida estable, a fin de prevenir nuevos episodios de manía o depresión. Los pacientes aprenden a mejorar sus habilidades para relacionarse y a mantener patrones regulares de alimentación, socialización y sueño.

Aunque la IPSRT se desarrolló para personas adultas, se ha adaptado para adolescentes (en inglés) y es especialmente adecuada para este último grupo, señala Ellen Frank (en inglés), experta en tratamiento de trastornos del estado de ánimo en la Pittsburgh University, quien, junto con sus colegas, desarrolló la terapia. La adolescencia es un período particularmente sensible para la inestabilidad  interpersonal, y los adolescentes tienden a la privación crónica del sueño, así como a cambios radicales en los patrones de sueño, escribe. “A menudo tienen un sueño muy irregular y rutinas sociales que podrían ser especialmente perjudiciales para un adolescente con trastorno bipolar”.

Contrario a lo que se pensaba antes, la investigación ha demostrado que el curso del trastorno no es diferente si se desarrolla antes o después de los 18 años, informa el Dr. Strober.

El trastorno bipolar es un trastorno crónico, pero con una combinación de medicamentos, psicoterapia, manejo del estrés, un horario regular e identificación temprana de síntomas, muchas personas viven muy bien con el diagnóstico.