Tratamiento para niños que se arrancan el cabello y se pellizcan la piel

Arrancarse el cabello, pellizcarse la piel y morderse las uñas son hábitos que pueden comenzar como conductas inofensivas. Pero se pueden convertir en un problema grave cuando los niños no pueden detenerse, a pesar de que se están lastimando o se avergüenzan por ello. Los expertos las denominan conductas repetitivas centradas en el cuerpo (BFRB, por sus siglas en inglés). Y hay evidencia de que la mejor manera de tratarlas es mediante un enfoque llamado tratamiento conductual integral o ComB. 

ComB es un enfoque inspirado en distintos tipos de terapia y que se adapta a cada persona.

Puedes imaginar las conductas repetitivas centradas en el cuerpo como hábitos de higiene personal que se salieron de control y donde tus intentos por detenerlos o reducirlos han fracasado. Las conductas BFRB incluyen: 

• Tricotilomanía (arrancarse el cabello)
• Excoriación (pellizcarse la piel)
• Onicotilomanía (morderse las uñas)
• Tricotemnomanía (cortarse el cabello de forma compulsiva)
• Tricofagia (comerse el cabello)
• Dermatofagia (morderse la piel)

Los niños que tienen estas conductas a menudo las describen como incontrolables. Encuentran que llevarlas a cabo les brinda una sensación de alivio o los ayuda a tranquilizarse, que es una de las razones por las que puede ser difícil dejar de llevarlas a cabo. Las BFRB pueden surgir a cualquier edad, pero tienden a aparecer (en inglés) al inicio de la pubertad o a lo largo de la adolescencia.

Hay muchas personas que se muerden las uñas o se pellizcan la piel de vez en cuando, pero estas conductas se consideran típicamente malos hábitos, no trastornos. Si un niño ha intentando muchas veces de dejar este comportamiento y no lo logra, y si lastima su cuerpo, le causa angustia o interfiere con sus actividades cotidianas, es momento de buscar un tratamiento.

“Solamente es un trastorno cuando tiene efectos negativos”, explica William Benson, PsyD, director del Servicio de la Tourette y tricotilomanía, del Child Mind Institute. “Si está ocasionando manchones de calvicie, cicatrices en la piel o infecciones en las uñas, o si la mordedura de uñas ha llegado hasta el hueso”. 

A menudo los niños que tienen una conducta BFRB terminan sintiéndose avergonzados por su comportamiento y por cómo se ven. Puede que sean víctimas de bullying por los manchones de calvicie, las costras o las cicatrices.

Tradicionalmente, el tratamiento para las BFRB ha sido una forma de terapia cognitivo-conductual llamada terapia de reversión de hábitos (HRT), que se desarrolló en la década de los setenta. 

La HRT comienza con una capacitación de concientización. Se anima a los pacientes a enfocarse en conductas específicas (cuándo y dónde ocurren, qué tiende a suceder antes de que comiencen y qué las empeora). La segunda fase consiste en desarrollar una respuesta o acción alternativa que les impida hacer aquello que intentan dejar de hacer. “La idea es que hagas algo que sea físicamente incompatible con esa conducta, al tiempo que te esfuerzas por no realizarla”, explica el Dr. Benson. Por ejemplo, no te puedes morder las uñas si te sientas sobre tus manos. Y no te puedes arrancar el cabello si estás apretando una pelota antiestrés. 

Pero, aunque esta terapia de reversión de hábitos ayuda a algunas personas con BFRB, no siempre produce resultados consistentes por sí sola. El tratamiento conductual integral o ComB se desarrolló a principios de los años noventa para incorporar otras estrategias que aborden los factores desencadenantes de estas conductas. La investigación sobre la eficacia de largo plazo del ComB para el tratamiento de las conductas BFRB es prometedora.

El ComB es un tratamiento personalizado que utiliza una combinación de enfoques, dependiendo de las necesidades del paciente y de lo que le funcione mejor. El paciente y el terapeuta identifican juntos las conductas a trabajar, cuándo y por qué ocurren y qué estrategias probar. 

Este tratamiento se basa en la colaboración entre el paciente y el terapeuta. Y para comenzar, se requiere que el niño tenga la motivación de hacer un cambio. “El hecho de que los padres quieran que su hijo cambie no significa que él o ella estén preparados”, apunta Jerry Bubrick, PhD, director del Programa intensivo de TOC (en inglés) y psicólogo sénior en el Child Mind Institute. “La motivación y el compromiso son los dos factores más importantes que nos permiten augurar el éxito”.

Evaluación y análisis funcional

El tratamiento conductual integral o ComB comienza con un análisis de los comportamientos problemáticos para entender mejor cuándo ocurren y qué los está motivando. ¿Hay algún sentimiento en particular, una hora del día o un ambiente que parece desencadenar la necesidad de arrancarse el cabello o pellizcarse? ¿Esta acción reduce el estrés o la ansiedad?

“Es como observar de forma general todo lo que está pasando en ese momento y luego encontrar dónde podemos hacer cambios para ser más efectivos con nuestras habilidades de afrontamiento”, explica el Dr. Bubrick“. Quizá necesites desarrollar habilidades de afrontamiento diferentes. Tal vez necesites mejorar las que ya tienes”. El terapeuta trabajará con el niño y su familia para monitorear las conductas y crear más conciencia sobre estos detalles.

Es un reto esperar que alguien, en especial un niño, se autosupervise y reúna información sobre sus BFRB, pero la aparición de tecnología portátil es prometedora en este sentido. Un dispositivo similar a un reloj inteligente detecta movimientos específicos del brazo, vibra cuando el brazo se levanta y recolecta información acerca de dónde, cuándo y por cuánto tiempo tienen lugar las BFRB. Esto puede dar información valiosa para planificar el tratamiento.  

Crear e implementar un plan de tratamiento

El terapeuta y el paciente trabajarán juntos para explorar qué estrategias pudieran ser útiles. Tal vez decidan enfocarse solamente en un tratamiento o tomar estrategias de diversos enfoques para desarrollar un plan individualizado que puedan seguir revisando y modificando según sea necesario.

“Al principio, se trata de lo que yo considero control de daños“, explica el Dr. Bubrick. “Quizá no podamos detener la conducta por completo, pero ¿habrá forma de reducirla? Una vez que la conducta es menos intensa, se puede comenzar a trabajar en eliminarla.

Por ejemplo, si un niño se está pellizcando la piel o arrancando el cabello sin darse cuenta, podrían empezar con prácticas de la terapia de reversión de hábitos para idear una respuesta competitiva, como envolver las puntas de sus dedos con parches curitas o ponerse guantes. Esto haría mucho más difícil pellizcarse o jalarse sin darse cuenta. Si la acción es en respuesta a un deseo sensorial, entonces pueden encontrar una acción alternativa pero igualmente satisfactoria, como jugar con arcilla o comer un tentempié crujiente. Y si el estrés exacerba las BFRB, entonces la relajación y las estrategias de mindfulness pudieran ser un buen comienzo.

Las estrategias de la terapia dialéctico-conductual (DBT, por sus siglas en inglés) y la terapia de aceptación y compromiso (ACT, por sus siglas en inglés), son comúnmente parte del ComB. La terapia dialéctico-conductual ayuda a los niños a manejar emociones difíciles sin recurrir a conductas autodestructivas. La terapia ACT (en inglés) se enfoca en aceptar las emociones incómodas y comprometerte con las metas, en vez de permitir que los problemas desencadenen conductas no deseadas.

Modificar el plan según sea necesario

Una vez que se ha establecido un plan de tratamiento, el terapeuta y el niño siguen revisándolo y cambiándolo según sea necesario. Si el tratamiento tiene éxito y logra reducir los impulsos, entonces pueden ir disminuyendo las intervenciones lentamente.

A algunos niños se les dificulta seguir el tratamiento porque las BFRB los ayudan a lidiar con algún problema subyacente, agrega el Dr. Benson. En estos casos, es necesario apoyarlos y abordar las condiciones subyacentes o coexistentes que pudieran estar provocando la conducta BFRB. Por ejemplo, de acuerdo con un estudio (en inglés), el 79% de las personas con tricotilomanía tienen al menos otro diagnóstico de salud mental, como ansiedad, depresión, TOC, TEPT o TDAH. Una vez que esas otras condiciones están mejor controladas, el ComB puede mostrar una mayor efectividad.

Los medicamentos no han resultado ser útiles para reducir las BFRB, añade, aunque pueden servir para reducir los síntomas de otros trastornos que contribuyen al comportamiento.

Las familias juegan un papel importante cuando los niños participan en el tratamiento ComB. Pueden dar información y hacer observaciones valiosas al profesional clínico que sean útiles para el tratamiento. Pero también es importante que los padres examinen sus interacciones con sus hijos y determinen si ayudan o exacerban la conducta BFRB.

Por ejemplo, prestar demasiada atención a la conducta de arrancarse el cabello o morderse las uñas puede ser bien intencionado, pero puede incrementar la ansiedad. “Les pido a los padres que vengan a aprender primero cómo cambiar la manera en que le hablan a los niños y se relacionan con ellos, y la manera en que están abordando el problema, así como para aprender algunas habilidades, antes de pedirle al niño que venga a iniciar el tratamiento”, dice el Dr. Bubrick. Él ha descubierto que es útil que sean los padres quienes inician el tratamiento, porque así le muestran a su hijo que ellos también se están esforzando.

Una vez que el niño comienza el tratamiento, los padres también pueden recibir orientación para que se enfoquen en los refuerzos positivos en lugar de irritarse por el comportamiento que están tratando de eliminar. “Así, cuando un padre ve que su hijo está utilizando las habilidades o herramientas aprendidas”, afirma el Dr. Bubrick, lo puede elogiar de una manera que resulta realmente muy poderosa.