DBT: ¿Qué es la terapia dialéctico-conductual?

Si tienes un niño con problemas emocionales o de comportamiento, es muy probable que hayas escuchado del mindfulness o la terapia cognitivo-conductual (CBT), dos enfoques diferentes para ayudar a los niños con trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Pero hay otra terapia muy popular que combina elementos de ambos: DBT, o terapia dialéctico-conductual. La DBT consta de un programa intensivo, altamente estructurado, que se adaptó para niños y adolescentes con grave inestabilidad emocional, incluyendo conductas de autolesión e ideación suicida.

“La DBT se recomienda especialmente para personas cuyo principal desafío es la alta sensibilidad emocional que les impide funcionar en la vida”, explica Lauren Allerhand, PsyD, codirectora de programas de DBT en el Child Mind Institute. “Las emociones extremas pueden causar un amplio rango de síntomas”.

Esos síntomas pueden incluir enojo explosivo o estallidos, abruptos cambios de humor, agresión física, conflictos con los padres y hermanos, o comportamientos impulsivos como autolesión, abuso de sustancias o conductas sexuales de alto riesgo. “Muchos de estos desafíos pueden verse como efectos secundarios de la disregulación emocional”.

Aunque la DBT fue inicialmente desarrollada para el tratamiento de personas diagnosticadas con trastorno límite de la personalidad, hoy se utiliza para ayudar a niños con un amplio rango de diagnósticos, incluyendo la depresión, ansiedad, trastorno bipolar, trastornos alimenticios, trastorno de uso de sustancias y trastornos de comportamientos disruptivos.  “Dado que hay muchas formas en que se puede presentar la disregulación emocional, la DBT es un tratamiento transdiagnóstico”, afirma la Dra. Allerhand.

La DBT es “dialéctica” porque funciona al abordar de manera simultánea dos cosas que pueden parecer contradictorias: la aceptación de los sentimientos (mindfulness) y el aprendizaje de estrategias para cambiar sentimientos y patrones de pensamiento que no son útiles (CBT). Básicamente se trata de decir “‘Por un lado, hago lo mejor que puedo’, y ‘necesito mejorar’”, señala Alec Miller, PsyD, profesor del departamento de ciencias de la psiquiatría y del comportamiento, en el Albert Einstein College of Medicine. “Esa es una verdad dialéctica”.

Marsha Linehan, PhD, desarrolló la terapia dialéctico-conductual en los 1970s, para tratar a adultos con trastorno límite de la personalidad, un trastorno con síntomas que incluyen la volatilidad emocional, problemas para relacionarse, conductas autodestructivas y  pensamiento suicida. A estos pacientes se les consideraba típicamente como “difíciles” si no imposibles, de tratar. La Dra. Linehan redefinió el trastorno y lo reencuadró como un problema específico del sistema de regulación emocional que podía abordarse con una intervención estructurada.

Las personas con trastorno límite de la personalidad tienen problemas para regular sus estados de ánimo, lo que los lleva a ser impulsivos y conflictivos en sus relaciones interpersonales. Además, a menudo los deja sintiéndose incomprendidos por las personas a su alrededor. En primer lugar, la Dra. Linehan probó la CBT tradicional, que enfatiza el uso de pensamientos conscientes para confrontar y cambiar las emociones abrumadoras. No tuvo éxito con sus pacientes, así que empezó a intentar un enfoque basado en la aceptación que vino de su práctica de meditación y mindfulness. También esto falló.

“Después tuvo esta brillante epifanía”, afirma el Dr. Miller. “Mezclar las estrategias de aceptación del mindfulness con las tecnologías del cambio de la CBT para crear esta terapia dialéctico-conductual.

Un programa integral DBT incluye cuatro componentes.

• Terapia individual
• Entrenamiento grupal de habilidades para la gestión de emociones intensas
• Acceso 24/7 al coaching telefónico con su terapeuta, para ayudar a los niños y sus padres a gestionar las situaciones difíciles utilizando sus habilidades.
• Reuniones de equipo semanales para brindarse apoyo entre terapeutas y hacer consultas sobre sus casos en el grupo.

Cuando se trata de niños y adolescentes,los padres se involucran en la parte del entrenamiento de habilidades, para que puedan alentar a sus hijos a utilizar las habilidades que están aprendiendo, en las situaciones de la vida real. “Algo que dicen los padres es, ‘¿En dónde habían estado estas habilidades durante toda mi vida? También yo las necesito’”, dice Jill Emanuele, PhD, vicepresidenta de entrenamiento clínico en el Child Mind Institute.

La naturaleza altamente estructurada de la DBT, en combinación con la postura de aceptación de los terapeutas, puede hacer de ésta una terapia especialmente útil para algunos niños que han intentado sin éxito otros tratamientos y necesitan un nivel más alto de intervención. “Un programa integral de DBT, aunque sigue estando a nivel de paciente externo, es un paso adelante, un tratamiento más intensivo que la CBT estándar que normalmente consta de una sesión de terapia a la semana”, señala la Dra. Allerhand. Para algunos niños, la DBT ofrece una alternativa al programa residencial; el tratamiento normalmente dura entre 6 meses y un año.

El entrenamiento en habilidades DBT es muy estructurado. Para adolescentes y niños, consiste en cinco módulos:

• Habilidades de mindfulness: Estar presente, con una actitud de aceptación y sin juicio a cada momento y comprender las señales de las emociones no reguladas.
• Habilidades de regulación emocional: Lidiar con situaciones difíciles desarrollando experiencias placenteras y auto tranquilizantes, como protección ante los extremos emocionales. “En especial en el caso de los adolescentes”, explica la Dra. Emanuele, “dichas habilidades están muy enfocadas en el cuerpo físico: comer de manera adecuada, dormir lo suficiente, tomar sus medicamentos y evitar el uso de drogas”.
• Habilidades de efectividad interpersonal: “A menudo, los disparadores negativos que nos desencadenan comportamientos impulsivos son las interacciones con otros”, explica la Dra. Emanuele. El propósito es enseñar a los adolescentes cómo interactuar de forma más efectiva con otras personas y ayudarles a sentirse más apoyados por los demás.
• Habilidades de tolerancia a la angustia: “Es la capacidad de reconocer y controlar conscientemente los impulsos de hacer cosas que no les aportarán beneficio, como lastimarse a sí mismos o tratar de matarse”, añade la Dra. Emanuele. Estas habilidades son las herramientas de supervivencia en momentos de crisis, para los momentos más desafiantes.
• Habilidades para encontrar el punto medio: Los niños y sus padres aprenden cómo validarse unos a otros, cómo comprometerse y negociar y cómo ver la perspectiva de la otra persona. “Tiene que ver con reconocer que existen múltiples verdades en la visión del mundo de los adolescentes y de sus padres, en vez de pensar que ‘Yo estoy bien y tú estás mal””, añade el Dr. Miller.

Algunos profesionales de la salud que ofrecen terapia individual pero que no son parte de un programa DBT integral, utilizan principios de DBT e introducen habilidades DBT; a esto comúnmente se le llama tratamiento basado en DBT. “Ese tipo de terapia es más como una CBT con estrategias basadas en mindfulness y perspectivas de aceptación entretejidas”, aclara la Dra. Allerhand, “y puede llevarse a cabo una vez a la semana”.

Uno de los elementos más inusuales de los programas DBT, el coaching telefónico, está diseñado para apoyar los esfuerzos del paciente para aplicar las habilidades DBT en sus vidas, fuera de la sesión de terapia; los terapeutas le llaman “generalización de las habilidades”.

Como lo plantea la Dra. Allerhand, “¿Cómo hacemos para ayudar a que la gente haga las cosas de las que hablamos en la sesión cuando se enfrentan a momentos de crisis?” Idealmente, el paciente llama al terapeuta en busca de apoyo cuando se siente tentado a hacer algo autodestructivo, para mejor utilizar sus habilidades DBT. La disregulación emocional también conduce a una deficiente habilidad para la resolución de problemas, y el coaching telefónico puede ayudar a los niños y a sus padres a usar habilidades más constructivas de resolución de problemas, en vez de caer en los viejos e ineficientes patrones.

La Dra. Allerhand explica que las sesiones de terapia en la DBT integral no se apegan a un manual paso a paso, pero sí siguen principios estructurados.

Cada sesión de terapia individual está estructurada en torno a una tarjeta de diario que el paciente lleva a la sesión; ésta tiene la función de dar un seguimiento semanal a sus emociones y sus impulsos de implicarse en cualesquiera que sean sus comportamientos problemáticos.

Hay una jerarquía de comportamientos: el objetivo 1 son los comportamientos que ponen en riesgo la vida; el objetivo 2 son los comportamientos que interfieren con la terapia, y el objetivo 3 son los comportamientos que interfieren con la calidad de vida.

El terapeuta prioriza el enfoque en los comportamientos que corresponden al objetivo 1, a los que les da la mayor parte del tiempo de la sesión. “El punto es que no puedes ignorar que están pensando en lastimarse o matarse”, explica la Dra. Allerhand, “y hablar acerca del examen en el que sacaron una B-”.

Los programas DBT pueden tratar a niños desde los 6 años. La Dra. Allerhand dice que los niños más pequeños que ven incluyen aquellos con diagnóstico de trastorno de disregulación disruptiva del estado de ánimo (DMDD, por sus siglas en inglés). El DMDD es un diagnóstico relativamente nuevo para niños que presentan berrinches explosivos — respuestas intensas y emocionales, desproporcionadas con respecto a los eventos que las desencadenan — y, entre estallidos, suelen seguir siendo irritables.

Algunos de estos niños pequeños tienen comportamientos que normalmente asociaríamos con la adolescencia: se lastiman a sí mismos, hablan de suicidarse o lo intentan. “De hecho, información reciente publicada por el CDC mostró que ha habido un aumento en los intentos de suicidio y en suicidios consumados en niños pequeños”, afirma.

Y agrega que, a menudo, se les refiere a un programa DBT-C (uno estructurado específicamente para niños de 6 a 12 años)  “cuando el comportamiento se ha vuelto tan problemático que los padres están preocupados por la seguridad del niño o de otros miembros de la familia, o cuando su admisión a la escuela está en peligro”.

Después de los 6 a 12 meses de un programa integral DBT, la mayoría de los pacientes continúan en terapia individual o familiar.

“Una vez que logra controlar los comportamientos que realmente estaban empeorando su vida, los comportamientos peligrosos”, explica la Dra. Allerhand, “la mayoría de la gente sigue teniendo muchos otros objetivos a trabajar para realmente sentir que su vida es satisfactoria y no solo tolerable”. Muchos siguen con sus tarjetas de diario, y son capaces de enfocar su terapia en las barreras que aún están presentes para conseguir lo que quieren en la vida.

La Dra. Allerhand señala que, como lo dice la famosa cita de Marsha Linehan, “DBT no es un programa de prevención del suicidio. Es un programa de tratamiento que vale la pena vivir”.  Porque las personas que tienen la vida que quieren, las cosas que quieren para su vida, y el tipo de relaciones que desean, son mucho menos propensas a lastimarse a sí mismas o a suicidarse”.