¿Es TDAH o trauma?

Cuando los niños tienen problemas de comportamiento y de atención, la primera explicación que suele venir a la mente es el TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad).

Pero la exposición a un trauma también puede causar síntomas que se parecen a los del TDAH. Y el trauma puede ser pasado por alto y quedarse sin tratamiento cuando los niños son diagnosticados erróneamente con TDAH.

Los niños con TDAH pueden ser inquietos (se levantan continuamente de sus asientos), distraídos (no prestan atención al maestro) y mostrar un comportamiento disruptivo en clase. Los niños que han tenido una experiencia traumática, o que han estado expuestos repetidamente a violencia o abuso, hacen algunas de las mismas cosas, explica Jamie Howard, PhD, psicóloga clínica experta en trauma del Child Mind Institute.

Algunos niños que han estado expuestos a violencia o a otra experiencia desagradable desarrollan el trastorno de estrés postraumático o TEPT. También hay muchos niños que experimentan eventos traumáticos repetidos en su hogar o comunidad y que desarrollan estos síntomas, aunque no cumplan todos los criterios del TEPT. Esto se llama a veces “trauma complejo”, y estos niños también pueden ser diagnosticados erróneamente con TDAH.

Y para aumentar la confusión, los niños también pueden tener ambos: TDAH y trauma.

Los síntomas del TEPT o del trauma complejo que podrían parecer TDAH incluyen:

• Hipervigilancia. Los niños que han experimentado un trauma, o han estado expuestos a traumas repetidos, son inusualmente sensibles a las señales de peligro o amenaza. “Si estás en alerta máxima por el peligro (si tienes todo tipo de hormonas del estrés brotando en tu cuerpo) va a ser difícil que te quedes sentado quieto y prestes atención en calma”, explica la Dra. Howard. “Esto puede parecerse a la hiperactividad e impulsividad del TDAH”.
• Revivir eventos traumáticos. Los niños expuestos a un trauma pueden volver a experimentar en su mente los eventos traumáticos, y eso puede hacer que parezca que están dispersos y distraídos, como los niños con el tipo inatento del TDAH. “Si tienes pensamientos intrusivos sobre un evento traumático por el que has pasado, no estás prestando atención al momento presente”, señala la doctora Howard. “Estás distraído porque has pasado por algo tan grande que tu mente no puede digerirlo”.
• Una visión negativa de los demás. Los niños que han experimentado un trauma tienen tendencia a percibir a las personas como hostiles, a asumir que tienen intenciones negativas hacia ellos. Eso puede hacer que los niños actúen de maneras que pueden parecer impulsivas (un síntoma del TDAH) o propias del comportamiento negativista o de oposición (algo que los niños con TDAH suelen desarrollar). Pero en los niños con trauma, es una respuesta a una amenaza percibida. “Su sistema de lucha o huida se ha activado y se dispara incluso cuando no hay peligro”, señala Caroline Mendel, PsyD, psicóloga clínica del Child Mind Institute.
• Dificultad con las funciones ejecutivas. Al igual que los niños con TDAH, los niños que han experimentado un trauma tienden a tener problemas con las funciones ejecutivas, como mantener la concentración, planificar la realización de una tarea, manejar las emociones o reflexionar antes de actuar.

El primer paso para distinguir la causa del comportamiento de un niño es tener en cuenta su historial, para saber si ha estado expuesto a un trauma y conocer la cronología de sus síntomas, ya sea que hayan aparecido antes o después del trauma. También es útil averiguar si hay antecedentes familiares de TDAH, señala la Dra. Mendel, porque los niños cuyos parientes cercanos tienen TDAH tienen más probabilidades de tenerlo ellos mismos.

Un médico que observe todos los síntomas que presenta un niño podría identificar los comportamientos del TDAH que lo distinguen del trauma, y viceversa. Por ejemplo, señala la Dra. Howard, los niños que son hiperactivos e impulsivos tienen comportamientos que no se corresponden con el trauma: “Interrumpir, hablar en exceso, correr por el pasillo”. Tener una variedad de síntomas hiperactivos e impulsivos apunta al TDAH.

Del mismo modo, los niños con TEPT tienen síntomas que no concuerdan con el TDAH. Por ejemplo, experimentan pensamientos intrusivos y perturbadores, que no son un síntoma del TDAH.

Otro síntoma del TEPT es la evasión de las cosas que le recuerdan la experiencia traumática. Como dice la Dra. Howard: “¿Evitan ir a casa? ¿Subirse a un coche? ¿Permanecer en los pasillos de la escuela? Especialmente si usted sabe a qué trauma han estado expuestos, considere si hay un componente estratégico en algunos de sus comportamientos, porque con el TEPT todo está diseñado para mantenerte a salvo.” De nuevo, este tipo de evasión no se deriva del TDAH.

Para complicar la tarea de diagnóstico, también es posible que los niños tengan tanto TDAH como TEPT.

De hecho, hay pruebas de que los niños con TDAH que han tenido una experiencia perturbadora tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollar TEPT que los niños sin TDAH. Y es probable que experimenten síntomas de trauma más graves que los niños sin TDAH.

Los estudios de imagen muestran que el TDAH y el TEPT están asociados a irregularidades similares en el funcionamiento del cerebro, lo que podría explicar el aumento del riesgo. Y ese aumento del riesgo significa que los niños con TDAH necesitan más atención y apoyo en caso de una experiencia traumática, y deben ser examinados para detectar el TEPT, señala la Dra. Mendel. Los niños diagnosticados con TEPT también deben ser examinados para detectar el TDAH.

Si el trauma se queda sin diagnosticar y un niño es tratado con medicamentos estimulantes para el TDAH, en algunos casos la medicación puede aumentar la ansiedad relacionada con el trauma, haciendo que los niños estén más hipervigilantes y al límite. Si se sabe que un niño tiene tanto TDAH como TEPT, y la medicación estimulante lo vuelve más ansioso, un médico probablemente decidirá cambiar a una medicación no estimulante.

Más importante aún, cuando las señales de trauma se diagnostican erróneamente como TDAH, es poco probable que los niños reciban el apoyo específico que necesitan para afrontar el trauma de manera saludable. A menos que reciban un tratamiento que aborde el trauma con algo como la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TF-CBT, por sus siglas en inglés), es poco probable que sus síntomas mejoren. “El tratamiento del TDAH no los va a ayudar a procesar el trauma”, explica la Dra. Mendel. “No les ayudará en sus relaciones con los demás, en cómo ven el mundo, en cómo se ven a sí mismos o su futuro. Seguirán teniendo dificultades para manejar sus pensamientos y sentimientos derivados de haber experimentado el trauma. “Además, los niños que tienen problemas de conducta derivados de un TEPT no reconocido tienden a ser estigmatizados, especialmente si se les diagnostica un trastorno de conducta como el trastorno negativista desafiante o el trastorno de conducta. “Si una escuela está viendo a un niño a través de una lente de comportamiento, van a ser más propensos a sacarlo de la clase, a suspenderlo, incluso a llamar al 911”, observa la Dra. Mendel. “Y de nuevo: ese no es el entorno de apoyo que un niño que ha experimentado un trauma necesita para sanar”.

Si un niño tiene problemas en la escuela, incluso un médico bien intencionado puede hacer una lista rápida de los síntomas y concluir que los problemas se deben a un TDAH no diagnosticado. Y, sin una evaluación más exhaustiva, ese diagnóstico puede parecer la explicación más sencilla. “Las herramientas de detección del TDAH son estupendas para identificar a los niños que necesitan apoyo”, señala la Dra. Mendel. “Pero si nos basamos solamente en las listas de verificación del TDAH, sin mirar el panorama general, podemos llegar a un diagnóstico equivocado”.

Es posible que los padres no vean una relación entre el comportamiento del niño y un posible trauma, o que no se sientan cómodos hablando de las experiencias perturbadoras que el niño haya podido tener. En consecuencia, es posible que no ofrezcan información al respecto a menos que se les pregunte directamente. Y el médico puede no querer preguntar sobre el trauma (que incluye cosas como violencia doméstica, abuso y negligencia) por temor a dañar su relación con la familia.

Es especialmente importante estar alerta ante la posibilidad de un diagnóstico equivocado en las comunidades con un alto nivel de violencia. “En las poblaciones en las que los niños están expuestos a mucha violencia en la comunidad, hay mayores tasas de diagnóstico del TDAH” (en inglés), señala la Dra. Howard. Es posible que en algunos de esos diagnósticos se estén pasando por alto las señales de trauma.

Los niños también corren más riesgo donde hay pobreza, ya sea en comunidades urbanas o rurales, explica la Dra. Howard. “Donde hay pobreza, hay más trauma y, por lo general, menos recursos educativos y maestros agobiados”. Y los niños suelen ocultar los eventos traumáticos, carecen de palabras para explicarlos o no los ven o entienden como lo que son.

Los estudios demuestran que los estudiantes de color tienen más probabilidades de ser tratados por problemas de conducta que los estudiantes blancos, lo que puede llevar a un diagnóstico equivocado. “Sabemos que los estudiantes de origen racial o étnico diverso tienen más probabilidades de ser apartados y suspendidos por razones disciplinarias que sus compañeros blancos”, señala la Dra. Mendel. “Pero también hay una mayor probabilidad de que experimenten eventos traumáticos, ya sea un trauma racial u otros factores ambientales, como la pobreza o la violencia comunitaria”.

Dicho esto, un trauma puede ocurrir en cualquier lugar, a cualquier niño, y a menudo es invisible para personas externas. “No sabes si hay violencia doméstica en casa”, dice la Dra. Howard. “No sabes si un niño ha sufrido un terrible accidente de coche”. Como médico, dice, “siempre debes considerar lo que le ha sucedido a ese niño que pueda estar causando que se comporte así.”

Por eso, añade la Dra. Mendel, una serie de preguntas sobre eventos traumáticos debería formar parte de una evaluación estándar para cualquier problema de salud mental. Si es un procedimiento estándar, es menos probable que una familia se sienta señalada por las preguntas sobre un posible trauma, señala. “Hacer esas preguntas debería formar parte de una evaluación diagnóstica de cualquier trastorno. Si se observan los síntomas de la depresión, hay cierta coincidencia con el trauma. Si se observan los síntomas de la ansiedad, hay una superposición con el trauma. Siempre hay que asegurarse de tener el cuadro completo”.