¿Tu hijo está recibiendo la dosis correcta de medicamento?

Cuando un niño comienza a tomar medicamentos psicoactivos, el éxito depende de varias cosas. Obviamente, es importante que el tratamiento se ajuste a los síntomas. ¿Los problemas que está teniendo el niño responden a este tipo de medicamentos? Y aunque menos evidente, pero igual de importante, es preguntarse si el niño está recibiendo la dosis correcta.

La razón por la cual la dosis es tan importante es porque niños diferentes pueden responder de manera muy distinta al mismo medicamento, incluso si tienen la misma edad y peso y tienen aproximadamente los mismos síntomas. No existe una dosis estándar o típica; solo hay un rango de dosis que ha demostrado ser efectivo para diferentes niños. Y ese rango es sorprendentemente amplio.

Por esto, no es buena idea comenzar con una dosis que está justo en el medio del rango. Incluso en el caso de dos niños aparentemente similares, es probable que en uno de los casos sea muy poca cantidad para ser efectiva y demasiada en el otro caso. Esto puede ser frustrante para las familias. Un niño podría dejar de tomar el medicamento porque pareciera que no funciona, y el otro porque produce efectos secundarios desagradables. Tal vez culpen al medicamento, pero en ambos casos, el problema podría ser más bien que están tomando la dosis incorrecta.

¿Cómo saber si el profesional clínico que trata a tu hijo está haciendo un buen trabajo al determinar cuál es la dosis adecuada? Aquí te explicamos cómo trabajan los médicos, tanto con los niños como con sus padres, para llegar a la cantidad de medicamento correcta.

El mejor enfoque para encontrar la dosis correcta es comenzar en el extremo inferior del rango recomendado e ir aumentando en pequeñas cantidades a intervalos de aproximadamente una semana, hasta alcanzar un nivel efectivo. En cada paso se monitorea la respuesta del niño. Este proceso, llamado valoración, tarda semanas o incluso meses.

“Como regla general, yo comienzo con una dosis baja y avanzo lento”, explica la Dra. Allison Baker, psiquiatra de niños y adolescentes. “A veces hay presión de la escuela o de un padre para acelerar las cosas, pero es importante no apresurarse por la ansiedad de obtener resultados”.

Algunos medicamentos tienen efectos secundarios que se presentan solo al comienzo del tratamiento y son más difíciles de tolerar si la dosis se aplica demasiado rápido. Por ejemplo, los antidepresivos llamados ISRS pueden causar agitación al principio, mientras el cuerpo y el cerebro se adaptan a los efectos del medicamento. Un médico puede minimizar estos efectos secundarios “emergentes del tratamiento” al introducir el medicamento de forma muy gradual. “No queremos que el paciente diga, olvídelo doctora, esto me está causando más ansiedad — dice la Dra. Baker—  y que descarte este tipo de medicamentos antes de que hayan tenido la oportunidad de ayudar”.

Cuando un médico prescribe medicamentos, los padres deberían esperar una explicación clara de las opciones de tratamiento y por qué se recomienda una determinada alternativa.

“Yo hablo ampliamente con los padres sobre las opciones que tenemos (distintas clases y tipos de medicamentos que podríamos usar) y por qué el medicamento que sugiero es mi primera elección”, explica el Dr. Ron Steingard, psiquiatra experto en niños y adolescentes.

El Dr. Steingard destaca la enorme variación en la forma en que los niños responden a cualquier medicamento determinado, y explica que los padres colaboran en alianza con él, no solo en la administración de medicamentos sino en determinar la dosis correcta para su hijo. En cada paso, las observaciones de los padres, el niño y, a veces los maestros determinan lo que viene después.

Como dice la Dra. Baker, los padres básicamente recopilan datos que el médico usa para encontrar la dosis óptima. “Esa comunicación es crucial —agrega, porque— a veces incluso un ajuste menor puede cambiar las reglas del juego”.

El tiempo que se requiere para llegar a la mejor dosis para tu hijo depende de la clase de medicamento que le hayan prescrito. Revisaremos varias clases y cómo es el proceso en cada una.

Los medicamentos estimulantes para el TDAH (Ritalin, Adderall, etc.) son medicamentos de acción inmediata. No necesitan acumularse en el cuerpo para tener un efecto, por lo que puedes ver el efecto que te produce una dosis determinada desde el día 1. Pero se requieren algunos días para tener una lectura coherente de la reacción.

“Nos tenemos que proteger del efecto placebo —señala el Dr. Steingard—, así como de otros factores que pudieran afectar la experiencia del niño. Todas las personas tenemos días buenos y malos. A todos nos duele la cabeza o el estómago de vez en cuando; no todo lo que sucede es un efecto del medicamento. Pero si la respuesta es persistente, se la podemos atribuir al medicamento”.

Al Dr. Steingard le gusta introducir los medicamentos para el TDAH y los cambios de dosis los sábados, así los padres tienen dos días para observar a sus hijos antes de que se vayan a la escuela el lunes. De esta manera, no se tienen que preocupar de no estar cerca en el caso de que ocurra algo inesperado o problemático a medida que entra en acción el nuevo medicamento o la dosis más alta.

Cuando se introduce una nueva dosis del medicamento, el Dr. Steingard hace que padres y maestros completen todos los días una lista de control sobre el comportamiento del niño. “Recibo las observaciones de los padres durante el fin de semana, lo que valoro mucho, y luego uno o dos días de retroalimentación de los maestros”, explica. “Después, volvemos a estar en contacto al final de la semana y hacemos el próximo ajuste de dosis”.

Los médicos pueden usar diferentes horarios para la valoración, pero el principio es el mismo: habrá al menos varios días para informar sobre la respuesta del niño antes de aumentar la dosis.

No hay forma de predecir qué rango de dosis de medicamentos para el TDHA será efectiva para un niño en específico. “Por ejemplo, un niño se podría sentir despierto, alerta y productivo con 5 mg, mientras que con 10 mg podría sentir que su corazón late demasiado rápido, como si hubiera tomado demasiada cafeína”, explica la Dra. Baker. “Entonces, sé que para él 5 mg es el punto ideal. En cambio, otro niño podría no sentir nada con 5 mg ni con 10, y luego con 15, me dice: ‘Oh, ahora sí entiendo a lo que se referían ustedes los médicos’”.

La clase de antidepresivos llamados ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, son los medicamentos que se eligen para niños que tienen depresión o ansiedad.

Se cree que los ISRS (Zoloft, Prozac, Lexapro, etc.) funcionan al aumentar el nivel del neurotransmisor serotonina en el cerebro. Llegar a la dosis correcta de un ISRS requiere mucho más tiempo que con los medicamentos para el TDAH porque se tienen que acumular en el cerebro para alcanzar un nivel efectivo. La Dra. Baker estima que esto tarda entre 4 y 8 semanas, aumentando la dosis una vez a la semana.

Varios días después del aumento de cada dosis ella programa una conversación de seguimiento por correo electrónico o por teléfono, para obtener una retroalimentación. “Si el paciente dice ‘siento mucha ansiedad’ o ‘no puedo dormir’, podría ajustar la dosis de inmediato. No quiero que el niño tenga dos semanas de sufrimiento hasta la próxima cita”.

El Dr. Steingard señala que aunque un ISRS requiere uno o dos meses para mostrar su efecto completo en el caso de una depresión, la ansiedad parece responder más rápidamente. “A menudo podemos ver el comienzo de una respuesta a la ansiedad en la primera o segunda semana”. Uno de los desafíos de los ISRS, agrega, es que tardan tanto tiempo en llegar al rango de dosis terapéuticas, que los pacientes y sus familias pueden perder la paciencia y juzgar el medicamento (prematuramente) como un fracaso.

Un grupo de medicamentos llamados antipsicóticos atípicos o de segunda generación (Risperdal, Abilify, etc.) se usan principalmente para tratar la psicosis en la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Pero también se usan comúnmente para reducir la agitación extrema y la agresión en niños, ya sea que esté asociada con un trastorno del comportamiento disruptivo o con un trastorno del desarrollo como el autismo. Por ejemplo, si un niño con autismo toma estos medicamentos, no es para tratar su autismo, sino para ayudarle con el comportamiento que puede ser peligroso para sí mismo o para las personas a su alrededor.

Debido a que los antipsicóticos tienen efectos secundarios preocupantes (aumento de peso, entre otras cosas), el médico probablemente querrá comenzar con un medicamento que tenga la menor cantidad de efectos secundarios. Sin embargo, no todos los niños responden a todos los antipsicóticos. Aproximadamente entre la mitad y el 75 por ciento de los niños responderán a un medicamento en particular.

Aunque se requieren semanas para que estos medicamentos empiecen a reducir los síntomas de la psicosis y meses para que lleguen a su máximo nivel de efectividad, su actuación es inmediata en la reducción de la agitación y la ansiedad, explica el Dr. Steingard, por lo que a veces se usan según sea necesario.

Los antipsicóticos también se deberían introducir poco a poco, para minimizar sus efectos secundarios. Cada dosis se debería probar durante una a dos semanas antes de incrementarla. Identificar una dosis efectiva puede requerir entre dos y seis semanas, dependiendo de la elección del medicamento.

Este tipo de medicamentos se usa para tratar el trastorno bipolar, el cual incluye episodios maníacos y depresivos. Dentro de este tipo se incluyen también el litio, el medicamento más antiguo usado como estabilizador del estado de ánimo, y otro grupo llamado medicamentos anticonvulsivos (Lamictal, Depakote, etc.). El tratamiento del trastorno bipolar es complejo porque hay dos objetivos: el primero es reducir los síntomas de la manía mientras están ocurriendo. El segundo es preventivo: disminuir la frecuencia de los episodios maníacos.

Debido a que los estabilizadores del estado de ánimo por lo general no son lo suficientemente efectivos por sí solos, para manejar la manía severa y aguda, a menudo se prescriben antipsicóticos junto con un estabilizador del estado de ánimo.

El tratamiento en el caso de niños o adolescentes con trastorno bipolar suele comenzar con un estabilizador del estado de ánimo, el cual se introduce de forma gradual y durante el tiempo necesario hasta que alcance su máxima efectividad, dependiendo de cada medicamento. En algunos casos, se pueden medir los niveles sanguíneos con el medicamento para ayudar a guiar el tratamiento.

Si se agrega un segundo medicamento, también se tiene que hacer de forma gradual.

En el caso de niños con ansiedad que no responden adecuadamente ni a los ISRS ni al tratamiento conductual, se pueden prescribir otros medicamentos para la ansiedad llamados benzodiazepinas (Ativan, Klonopin, etc.). Si un niño tiene una ansiedad extrema y no puede dormir, estos medicamentos pueden ser introducidos desde el principio junto con un ISRS, y también se pueden usar según sea necesario para aliviar la ansiedad que incapacita, como los ataques de pánico.

Debido a que pueden sedar al niño, el Dr. Steingard advierte que se deben usar con mucha cautela. La valoración debería contemplar comenzar con una dosis baja e ir despacio.

Antes de probar cualquier medicamento, es especialmente importante reconocer que muchos factores influyen en el comportamiento de los niños, señala el Dr. Steingard. Comprender qué es lo que impulsa el comportamiento y hacer otros cambios que puedan tener un efecto positivo es tan importante como sacar el talonario de recetas.

Abordar otros factores de la vida de los niños que podrían generar problemas significa observar la estabilidad y estructura familiar, el apoyo que brinda la escuela, problemas que podría haber en las relaciones con pares. “Si un niño tiene una discapacidad del aprendizaje y está teniendo problemas en la escuela, eso puede conducir a un comportamiento de evitación y a que tenga crisis en situaciones en las que no puede hacer el trabajo”, agrega el Dr. Steingard. “Si vas a practicar psicofarmacología, debes pensar en la persona en su conjunto, no solo en los síntomas que tienes frente a ti”.