Terapias para el trastorno bipolar centradas en la familia

Cuando un niño o adolescente tiene el trastorno bipolar, puede ser abrumador, tanto para el niño como para toda la familia. Los cambios de humor no son solo los típico altibajos del crecimiento: son intensos, impredecibles y, con frecuencia, difíciles de entender. Pero la terapia que incluye la participación de los padres, además del niño, puede prevenir los episodios y reducir la gravedad de los síntomas. Cuanto antes trabajen de forma conjunta los niños y su familia en el control de los síntomas, mejor será el resultado.

El trastorno bipolar en las personas jóvenes no siempre se manifiesta como se podría esperar. En personas adultas, se describe con frecuencia como episodios alternativos de manía y depresión. En los niños, las cosas pueden ser más rápidas, más caóticas y más difíciles de determinar, explica Mary Fristad, PhD, experta en trastornos del estado de ánimo en niños del Nationwide Children’s Hospital y profesora emérita en The Ohio State University.

“Una verdadera señal de alerta —dice la Dra. Fristad— es cuando los niños tienen un aumento de energía durante varios días seguidos, lo que yo llamo “el too much”. No necesitan dormir mucho. Tienen mucha energía. Son impertinentes, provocadores, hablan fuerte y rápido y se mantienen firmes de una manera que no se ajusta a la situación”. Explica que este tipo de comportamiento va más allá de la típica excitación infantil. ¿Una niña que se queda despierta hasta tarde porque está emocionada por su cumpleaños? Eso es normal. Pero ¿un niño que se levanta a las 2 de la madrugada para reorganizar su habitación o llamar a todos los números de la agenda de sus padres y al día siguiente no está cansado? Probablemente se trate de algo más.

La Dra. Fristad también ha visto a niños que abren la puerta y deambulan por el vecindario en mitad de la noche, o se comen todo el queso del refrigerador. “Todos estos son ejemplos que he visto”, dice. “Y pueden ser muy preocupantes si no sabes lo que estás viendo”.

La mayoría de los diagnósticos en jóvenes se producen en la adolescencia, después de la pubertad, pero la Dra. Fristad ha trabajado con niños de tan solo ocho años (y, en ocasiones, incluso más pequeños).

Lo ideal es identificar a los niños con trastorno bipolar antes de que tengan un episodio completo de manía o depresión. Es posible detectarlo durante lo que los expertos llaman el “pródromo”, un período en el que se manifiestan las primeras señales de alerta. “En la fase prodrómica, podemos observar cambios de humor, irritabilidad, trastornos del sueño o ansiedad —explica la Dra. Fristad— pero esos síntomas no son específicos: pueden conducir a un trastorno bipolar o no ser así”. Por eso es tan importante una supervisión cuidadosa y una intervención temprana, añade: “El objetivo es detectar a los niños que corren un alto riesgo y proporcionarles apoyo antes de que los síntomas empeoren o se afiancen”.

Recibir ayuda temprana no necesariamente previene el desarrollo de la condición, que es hereditaria. Pero puede retrasar episodios más graves y darles tiempo a los niños de desarrollar habilidades saludables para afrontar la situación. “Si se manifiesta hasta los 25 o 30 años, en lugar de a los 10 o 15 — dice— piensa en lo diferente que será la vida de esa persona. Terminan la escuela. Desarrollan un sentido de identidad más saludable. Seguramente habrán desarrollado formas eficaces de interactuar con las figuras de autoridad. Eso es un regalo”.

Para los jóvenes con síntomas graves, se suele recomendar la terapia junto con la medicación (en inglés). Existen tres formas bien establecidas de un tipo de terapia llamada psicoeducación familiar y desarrollo de habilidades (en inglés), que involucra a los padres y otros integrantes de la familia para ayudar a niños y adolescentes con trastorno bipolar:

• Terapia centrada en la familia (FFT)
• Terapia cognitivo-conductual centrada en el niño y la familia (CFF-CBT)
• Psicoterapia psicoeducativa multifamiliar e individual-familiar (MF-PEP, IF-PEP)

Cada una tiene una estructura ligeramente diferente, pero todas comparten un enfoque básico: enseñar a las familias acerca del trastorno y desarrollar habilidades conjuntamente. “Se pueden discutir estas diferencias —dice la Dra. Fristad— pero en realidad son superficiales. Lo más destacable es que todos estemos haciendo lo mismo. Estas terapias no solo son sobre comprender el diagnóstico, sino sobre dar a las familias algo que puedan utilizar todos los días”.

Todos estos ejemplos de psicoeducación familiar y desarrollo de habilidades se centran en varios aspectos clave:

Comprender los síntomas del estado de ánimo

Las familias aprenden cómo se manifiestan los síntomas en niños y cómo reconocer cuando las cosas empiezan a cambiar. “Tanto niños como padres deben comprender los síntomas y tener un lenguaje común para hablar de ellos”, afirma la Dra. Fristad. “Deben poder hablar de ello con naturalidad”.

Mejor comunicación

Padres y niños practican formas de hablar que reducen los conflictos y mejoran la comprensión. “Queremos que los niños y los padres pasen de echarse la culpa mutuamente a la resolución de problemas”, dice la Dra. Fristad. Eso puede significar usar frases en primera persona (por ejemplo, decir “siento…” o “me parece que…” en lugar de culpar a la otra persona) o aprender a hacer una pausa y tomarse un descanso durante un momento de tensión.

Herramientas para regular las emociones

Los niños aprenden estrategias de afrontamiento para calmarse cuando sienten mucho estrés o incomodidad. A la Dra. Fristad le gusta el acrónimo CARS: Creatividad, Actividad, Relajación y Sociabilidad. Estas estrategias pueden ser dibujar, tocar música, dar un paseo o enviar un mensaje de texto a alguien. El objetivo es ayudar a los niños a reconocer cuándo se están desregulando y tener opciones para que se ayuden por su cuenta a volver a la normalidad. “También dedicamos tiempo a ayudar a los niños a descubrir qué es lo que les funciona específicamente”, dice. “Algunos niños se calman con la música. Otros necesitan correr. Hay quienes solo necesitan que los dejen a solas. Ayudamos a las familias a descubrirlo en conjunto”.

Resolución de problemas y planificación

Las familias trabajan juntas para elaborar un plan: ¿Cuáles son las primeras señales de que se avecina un cambio de humor? ¿Qué debemos hacer cuando eso ocurra? “Si llevas un registro del estado de ánimo y la medicación, es posible que descubras que los brotes siempre se producen cuando hay un factor estresante concreto en la escuela”, afirma la Dra. Fristad. “Eso nos indica que no necesitamos más medicación, sino que debemos abordar el problema en la escuela”. Planificar también puede significar llevar un control del sueño y seguir una rutina, al tiempo que se mantiene la flexibilidad ante las situaciones que surjan. Una vez más, la concientización de los síntomas ayuda a las familias a planificar para manejarlos.

Los enfoques centrados en la familia se pueden implementar de forma individual o grupal. Ambos pueden funcionar bien, pero los grupos añaden algo adicional: la conexión. “Los padres obtienen mucho apoyo al ver a otros padres que se encuentran en la misma situación difícil”, dice la Dra. Fristad. “Miras a tu alrededor y piensas: “Mira, no eres una mala madre, y aún así tu hijo se descontrola igual que el mío””.

Los niños también se benefician de esa conexión. “Cuando los niños oyen a otro niño decir: “No duermo cuando estoy nervioso”, o “he llorado todo el día sin motivo”, se dan cuenta de que no están a solas en esto.

Una actividad que la Dra. Fristad utiliza con los niños consiste en escribir sus fortalezas en una columna de una hoja de papel y sus síntomas en otra. Luego doblan el papel para que solo se vean las fortalezas.

“El objetivo del tratamiento —dice— es dejar atrás los síntomas para que aparezca tu verdadero yo”. Y los entornos grupales también ayudan con el estigma. “Las familias con frecuencia se sienten muy aisladas. Estar junto a otras personas que te entienden, que realmente comprenden, es muy poderoso”.

Si la terapia grupal no funciona para una familia, debido a problemas de horario o de privacidad, se puede tratar el mismo tema en sesiones individuales. “Nos reunimos con las familias donde se encuentren”, dice la Dra. Fristad. “Lo importante es que obtengan la información y el apoyo”.

Para la mayoría de los niños con trastorno bipolar, la terapia se combina con medicación (en inglés), que puede incluir estabilizadores del estado de ánimo tradicionales, como el litio o el valproato, y/o medicamentos antipsicóticos atípicos. Parte de la terapia consiste en ayudar a las familias a llevar un seguimiento de cómo van las cosas y comunicarse claramente con su médico. “No prescribimos medicamentos en estas sesiones de terapia —dice la Dra. Fristad— pero ayudamos a las familias a ser mejores consumidoras de atención médica”. Eso puede significar llevar un registro de los efectos secundarios o anotar cuándo cambian los síntomas.

Hay niños con síntomas leves que se pueden manejar solo con terapia, especialmente si tienen rutinas estrictas en cuanto al sueño y la alimentación. La Dra. hace énfasis en el sueño como objetivo del tratamiento: “Dedicamos mucho tiempo a ayudar a las familias a mejorar la higiene del sueño, ya que dormir mal puede provocar un episodio en tu hijo. A veces, solucionar ese aspecto marca una gran diferencia”.

Además de las terapias básicas que ha desarrollado y estudiado, la Dra. Fristad señala que existen otros enfoques prometedores que pueden ayudar a algunos niños con trastorno bipolar.

Una de ellas es la terapia dialéctico-conductual (DBT), desarrollada originalmente para personas adultas con el trastorno límite de la personalidad. “La DBT tiene mucho en común con lo que hacemos en la terapia centrada en la familia”, dice la Dra. Fristad. “Se basa en habilidades, hace énfasis en la regulación de las emociones e involucra a la familia en el tratamiento. Solo utiliza un marco ligeramente diferente”.

Otro enfoque es la terapia del ritmo interpersonal y social (IPSRT), un tratamiento que se centra en estabilizar las rutinas diarias, como el sueño, la alimentación y la actividad social, para ayudar a regular el estado de ánimo. También aborda el estrés interpersonal a través de mejorar las relaciones y afrontar los cambios de la vida. Al combinar la regulación de las rutinas con la terapia para los retos relacionales, la IPSRT ayuda a reducir el riesgo de futuros episodios de alteración del estado de ánimo. La psicoeducación familiar y desarrollo de habilidades también incorpora los principios básicos de la IPSRT, como la regulación del sueño y la mejora de las relaciones familiares para reducir el estrés.

La terapia no lo arregla todo de la noche a la mañana. Pero puede dar a las familias una sensación de orientación y ayudar a los niños a sentir que las personas les comprenden mejor, así como estar más en control. “Tú no lo causaste”, dice la Dra. Fristad a los padres. “Pero puedes mejorar su curso”. Y a los niños les dice: “No es tu culpa, pero es tu desafío. Si no aprenden las estrategias para manejar estos síntomas, estos tienen el potencial de arruinarles la vida. Y no queremos que eso suceda”.