Cuando un niño comienza a tomar medicamentos psicoactivos, el éxito depende de varias cosas. Obviamente, es importante que el tratamiento se ajuste a los síntomas. ¿Los problemas que está teniendo el niño son una reacción a este tipo de medicamentos? No tan obvio, pero igual de importante, es si el niño está recibiendo la dosis correcta.

La razón por la cual la dosis es tan importante es porque niños diferentes pueden responder de manera muy diferente al mismo medicamento, incluso si tienen la misma edad y peso y tienen aproximadamente los mismos síntomas. No existe una dosis estándar o típica; solo hay un rango de dosis que ha demostrado ser efectivo para diferentes niños. Y el rango es sorprendentemente amplio.

Es por eso que comenzar con una dosis que está justo en el medio del rango no es buena idea. Incluso para dos niños aparentemente similares, es probable que sea muy poco para uno y demasiado para el otro para poder ser efectivo. Esto puede ser frustrante para las familias. Un niño puede dejar de tomar el medicamento porque no parece funcionar, y el otro porque produce efectos secundarios desagradables. Pueden culpar al medicamento, pero en ambos casos, el problema podría ser que están tomando la dosis incorrecta.

¿Cómo usted sabe si el médico que trata a su hijo está haciendo un buen trabajo al determinar cuál es la mejor dosis para él? Aquí explicaremos cómo los médicos trabajan con los niños y sus padres para llegar a la cantidad correcta de medicamentos.

Cómo determinar la dosis correcta de medicamento


El mejor enfoque para encontrar la dosis correcta es comenzar en el extremo inferior del rango recomendado y aumentar en pequeñas cantidades a intervalos de aproximadamente una semana, hasta que se alcance un nivel efectivo. La respuesta del niño es monitoreada en cada paso. Este proceso, llamado titulación, tarda semanas o incluso meses.

“Como regla general, yo comienzo con una dosis baja voy despacio”, explica la Dra. Allison Baker, psiquiatra de niños y adolescentes. “A veces hay presión de la escuela o de un padre para acelerar las cosas, pero es importante no apresurarse debido a la ansiedad de obtener los resultados”.

Algunos medicamentos tienen efectos secundarios que se presentan solo al comienzo del tratamiento y son más difíciles de tolerar si la dosis se aplica demasiado rápido. Por ejemplo, los antidepresivos llamados ISRS pueden causar agitación al principio, a medida que el cuerpo y el cerebro se adaptan a los efectos del medicamento. Un médico puede minimizar estos efectos secundarios “emergentes del tratamiento” al introducir el medicamento de forma muy gradual. “Usted no quiere que el paciente diga, olvídelo, esto me está poniendo más ansioso”, dice la Dra. Baker, “y deseche este tipo de medicamentos antes de que haya tenido la oportunidad de ayudarle”.

El papel de los padres en el proceso

Cuando un médico prescribe medicamentos, los padres deben esperar una explicación clara de las opciones de tratamiento y por qué se recomienda una opción.

“Hablo ampliamente con los padres sobre las opciones que tenemos –distintas clases y tipos de medicamentos que podríamos usar– y por qué el medicamento que sugiero es mi primera opción”, explica el Dr. Ron Steingard, un psiquiatra de niños y adolescentes en el Child Mind Institute.

El Dr. Steingard enfatiza la amplia variación en la forma en que los niños responden a cualquier medicamento dado, y explica que los padres serán sus socios no solo en la administración de medicamentos sino en la dosis correcta para su hijo. En cada paso, las observaciones de los padres, el niño y, a veces el maestro determinarán qué viene después.

Como dice la Dra. Baker, los padres básicamente están recopilando datos que el médico usará para encontrar la dosis óptima. “Esa comunicación es crucial”, agrega, porque “a veces incluso un ajuste menor puede cambiar las reglas del juego”.

El tiempo que toma llegar a la mejor dosis para su hijo depende de la clase de medicamento que le hayan recetado. Veremos varias clases y cómo será el proceso para cada una.

Medicamentos para el TDAH

Los medicamentos estimulantes para el TDAH (Ritalin, Adderall, etc.) son medicamentos de acción inmediata. No necesitan acumularse en el cuerpo para tener un efecto, por lo que puede ver lo que va a obtener de una dosis dada el Día 1. Pero se toma al menos varios días obtener una lectura coherente de la reacción.

“Debemos protegernos contra el efecto placebo”, señala el Dr. Steingard, “y otros factores que podrían afectar la experiencia del niño. Todos tienen días buenos y malos. Todo el mundo tiene dolor de cabeza o dolor de estómago de vez en cuando; no todo lo que sucede es un efecto del medicamento. Pero si la respuesta es persistente, podemos atribuirla al medicamento”.

Al Dr. Steingard le gusta introducir los medicamentos para el TDAH y cambios en las dosis los sábados, para que los padres tengan dos días para observar a sus hijos antes de enviarlos a la escuela el lunes. De esta forma, no tienen que preocuparse de que ocurra algo inesperado o problemático cuando no están cerca, a medida que el nuevo medicamento o una dosis más alta entren en acción.

Mientras se introduce la dosis del medicamento, el Dr. Steingard hace que los padres y los maestros completen una lista de control sobre el comportamiento del niño todos los días. “Recibo las observaciones de los padres durante el fin de semana, lo que valoro mucho, y luego uno o dos días de retroalimentación del profesor”, explica. “Luego volvemos a estar en contacto al final de la semana y hacemos el próximo ajuste de dosis”.

Los médicos pueden usar diferentes horarios para la titulación, pero el principio es el mismo: habrá al menos varios días para informar sobre la respuesta del niño antes de aumentar la dosis.

No hay forma de predecir qué rango de dosis de medicamentos para el TDHA será efectiva para un niño determinado. “Por ejemplo, un niño podría sentirse despierto, alerta y productivo con 5 mg, mientras que con 10 mg podría sentir que su corazón late demasiado rápido, como si hubiera tomado demasiada cafeína”, explica la Dra. Baker. “Entonces, sé que para él 5 mg es el punto ideal. En cambio, otro niño puede no sentir nada con 5 mg ni con 10, y luego con 15, me dice: ‘Oh, ahora entiendo lo que estaban hablando los médicos'”.

Antidepresivos

La clase de antidepresivos llamados ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, son los medicamentos a elegir para los niños que tienen depresión o ansiedad.

Se cree que los ISRS (Zoloft, Prozac, Lexapro, etc.) funcionan al aumentar el nivel del neurotransmisor serotonina en el cerebro. Llegar a la dosis correcta de un ISRS toma mucho más tiempo que los medicamentos para el TDAH porque éstos tienen que acumularse en el cerebro para alcanzar un nivel efectivo. La Dra. Baker estima que se toma de 4 a 8 semanas, aumentando la dosis una vez a la semana.

Varios días después del aumento de cada dosis programa un chequeo, por correo electrónico o por teléfono, para obtener una retroalimentación. “Si el paciente dice ‘estoy realmente ansioso’ o ‘no puedo dormir’, podría ajustar la dosis de inmediato. No quiero que el niño tenga dos semanas de sufrimiento hasta la próxima cita”.

El Dr. Steingard señala que aunque se toma uno o dos meses realizar un ISRS para obtener una respuesta completa para la depresión, la ansiedad parece responder más rápidamente. “A menudo podemos ver el comienzo de una respuesta a la ansiedad en la primera o segunda semana”. Uno de los desafíos de los ISRS, agrega, es que tarda tanto tiempo llegar al rango de dosis terapéuticas, que los pacientes y sus familias pueden perder la paciencia y juzgar el medicamento—prematuramente—como un fracaso.

Medicamentos antipsicóticos

Un grupo de medicamentos llamados antipsicóticos atípicos o de segunda generación (Risperdal, Abilify, etc.) se usan principalmente para tratar la psicosis en la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Pero también se usan comúnmente para reducir la agitación extrema y la agresión en los niños, ya sea que esté asociada con un trastorno del comportamiento disruptivo o con un trastorno del desarrollo como el autismo. Por ejemplo, cuando los niños con autismo toman estos medicamentos no es para tratar el autismo, sino para ayudar con el comportamiento que es peligroso para ellos mismos o para los que los rodean.

Debido a que los antipsicóticos tienen efectos secundarios preocupantes (aumento de peso, entre otras cosas), un médico que los recete querrá comenzar con el medicamento con el menor número de efectos secundarios. Sin embargo, no todos los niños responden a todos los antipsicóticos. Aproximadamente entre la mitad y las tres cuartas partes de los niños responderán a un medicamento en particular.

A pesar de que estos medicamentos tardan semanas en hacerse efectivos para reducir los síntomas de la psicosis y  meses para que se produzca el beneficio completo, también tienen el efecto inmediato de disminuir la agitación y minimizar la ansiedad, explica el Dr. Steingard, por lo que a veces se usan según sea necesario.

Los antipsicóticos también deben introducirse lentamente para minimizar los efectos secundarios. Cada dosis debe probarse durante una a dos semanas antes de un incremento. Identificar una dosis efectiva puede tomar de dos a seis semanas, dependiendo de la elección del medicamento.

Estabilizadores del estado de ánimo

Esta clase de medicamentos se usa para tratar el trastorno bipolar, que incluye episodios tanto maníacos como depresivos. Se incluyen en esta clase el litio, el medicamento más antiguo usado como estabilizador del estado de ánimo, y otro grupo llamado medicamentos anticonvulsivos (Lamictal, Depakote, etc.). El tratamiento del trastorno bipolar es complicado porque hay dos objetivos: el primero es reducir los síntomas de la manía mientras están ocurriendo. El segundo es preventivo: disminuir la frecuencia de los episodios maníacos.

Debido a que los estabilizadores del estado de ánimo a menudo no son lo suficientemente efectivos por sí solos, para manejar la manía severa y aguda, a menudo se recetan los antipsicóticos junto con un estabilizador del estado de ánimo.

Por lo general, un niño o adolescente con trastorno bipolar comienza primero con un estabilizador del estado de ánimo, el cual se introduce lentamente durante el tiempo que se tarda alcanzar el beneficio completo según el medicamento. En algunos casos, se pueden usar los niveles sanguíneos del medicamento para ayudar a guiar el tratamiento.

Si se agrega un segundo medicamento a la mezcla, también se debe hacer gradualmente.

A los niños con ansiedad que no responden adecuadamente a los ISRS y al tratamiento conductual se les puede recetar otros medicamentos contra la ansiedad llamados benzodiazepinas (Ativan, Klonopin, etc.). Para un niño que está extremadamente ansioso e incapaz de dormir, estos medicamentos pueden ser introducidos desde el principio junto con un ISRS, y también pueden usarse según sea necesario para aliviar la ansiedad incapacitante, como los ataques de pánico.

Debido a que pueden sedar al niño, señala el Dr. Steingard, deben usarse con mucha cautela. La titulación debe implicar comenzar con una dosis baja e ir despacio.

Considera al niño completo

Antes de cualquier prueba de medicamentos, es especialmente importante reconocer que muchos factores influyen en el comportamiento de un niño, aconseja el Dr. Steingard. Comprender qué es lo que impulsa el comportamiento y hacer otros cambios que puedan tener un efecto positivo es tan importante como sacar el talonario de recetas.

Abordar otros factores de la vida del niño que podrían generar problemas significa observar la estabilidad y la estructura en la familia, el apoyo en la escuela, problemas en las relaciones con los compañeros. “Si un niño tiene una discapacidad de aprendizaje y está teniendo problemas en la escuela, eso puede conducir a un comportamiento de evitación y a desmoronarse en situaciones en las que no puede hacer el trabajo”, agrega el Dr. Steingard. “Si vas a practicar psicofarmacología, debes pensar en la persona completa, no solo en los síntomas que tienes frente a ti”.

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