¿Las escuelas están propiciando los diagnósticos de TDAH?

A medida que las cifras de niños que tienen un diagnóstico de TDAH en este país siguen en aumento (hasta el 12% de los niños en edad escolar y hasta el 20% de los adolescentes, según datos del último informe de los CDC) resulta cada vez más urgente analizar qué podría estar impulsando este fenómeno.

La nueva encuesta de los CDC, además de medir la prevalencia nacional de los diagnósticos de TDAH y cuántos niños están recibiendo medicación para el trastorno, nos da una tentadora oportunidad de comparar cifras entre estados y regiones, lo que a su vez nos da la oportunidad de investigar las dramáticas discrepancias que aparecen cuando lo hacemos.

Por ejemplo, un niño de Kentucky tiene tres veces más probabilidades de recibir un diagnóstico de TDAH que un niño de Nevada, y un niño de Luisiana tiene cinco veces más probabilidades de tomar medicamentos para el TDAH que un niño de Nevada. La mayoría de los estados con las tasas más altas de diagnóstico y prescripción de medicamentos se encuentran en el sur, con algunos en el medio oeste, y la mayoría de los estados con las tasas más bajas se encuentran en el oeste o el noreste. ¿A qué se debe esta disparidad regional? Stephen Hinshaw, psicólogo clínico, lleva casi una década haciéndose esa pregunta, junto con su colega de la University of California, Berkeley, Richard Scheffler, economista de la salud.

¿Qué hay detrás de las diferencias regionales?

“Lo que estábamos buscando era de qué forma esta variación en el diagnóstico y el tratamiento se podría explicar basándonos en algo más que los síntomas particulares del niño o la visita particular al consultorio del médico”, explica el Dr. Hinshaw. “Pensamos que podría tener que ver con la oferta de proveedores (cuántos pediatras o psiquiatras infantiles hay en una región determinada) o con las formas en que los estados utilizan Medicaid. Podría tener que ver con la publicidad. Pero no hace falta ser genios para darse cuenta de que la mayoría de los niños reciben su primer diagnóstico de TDAH en el aula. Así que nos preguntamos: ¿hay políticas escolares que pudieran ser relevantes?”.

Resultó que, efectivamente, existen políticas educativas que varían de un estado a otro y que están relacionadas con las tasas de diagnóstico de TDAH.

En concreto, el equipo de los doctores Hinshaw y Scheffler encontró una correlación entre los estados con las tasas más altas de diagnóstico de TDAH y las leyes que penalizan a los distritos escolares cuando los estudiantes no aprueban. Algunas de estas leyes son lo que ellos llaman “estatutos de responsabilidad consecuente”, es decir, leyes como la de No Child Left Behind (Que ningún niño se quede atrás), que condicionan el financiamiento de las escuelas al número de estudiantes que aprueban los exámenes estandarizados. Otro tipo de ley de responsabilidad aprobada por muchos estados exige exámenes para que los estudiantes de último año de high school se puedan graduar.

Cuando el financiamiento de las escuelas está vinculado a los resultados de exámenes

“En 2001, la ley No Child Left Behind hizo consciente a todo el país de que los distritos son responsables de las calificaciones”, señala el Dr. Hinshaw. Pero si nos remontamos dos décadas atrás, a principios de los 80, vemos que algunos estados se subieron antes al vagón de la evaluación consecuente o al vagón del examen de la high school”.

Lo que descubrió el equipo es que en los estados que fueron pioneros en promulgar estas medidas, comenzaron a aumentar en un par de años las tasas de diagnósticos de TDAH, en especial en el caso de niños próximos al umbral de la pobreza. Esto no es sorprendente, ya que el diagnóstico ayuda a la escuela a cumplir de varias maneras diferentes, señala el Dr. Hinshaw. Si los niños que tienen dificultades debido al TDAH reciben tratamiento, debería mejorar su funcionamiento en la escuela y, por tanto, sus resultados en los exámenes. Pero también ocurre, añade, que en muchas jurisdicciones, si recibes un diagnóstico de TDAH, tus resultados en los exámenes no cuentan. Y, por supuesto, hay una ventaja añadida: dado que los niños con TDAH que no reciben tratamiento suelen ser problemáticos en el aula, conseguir que se tranquilicen (o enviarlos a aulas segregadas) podría tener un impacto positivo en toda la clase y en los resultados de los exámenes de esa clase.

En otras palabras: cuando las escuelas reciben incentivos económicos para mejorar las tasas de éxito de sus estudiantes, es más probable que haya estudiantes que reciben el diagnóstico de TDAH y medicación para tratarlo.

Diferencias en la tasa de diagnóstico entre estados

Para entender el análisis de Hinshaw y Scheffler, demos un paso atrás y echemos un vistazo a las cifras. Los CDC han publicado una gran herramienta (en inglés) que permite a quienquiera hacerse una idea del porcentaje de niños que están recibiendo diagnósticos en cada estado y en cada una de las 10 regiones del país, así como del porcentaje que está recibiendo prescripción de medicamentos como Ritalin y Adderall.

Las diferencias entre estados son asombrosas. En cuanto a las tasas de diagnósticos de TDAH en niños de 2 a 17 años, la diferencia va desde Kentucky, que encabeza la lista con un 13.1 %, hasta Nevada en la parte inferior, con un 3.8 % de diagnósticos. Eso es más del triple de diferencia entre Kentucky y Nevada.

En cuanto al porcentaje de niños que reciben medicación para el TDAH, Luisiana encabeza la lista con un 9.2 %, y Nevada otra vez se sitúa en la parte inferior, con un 1.8 %. Eso significa que en Luisiana es más de cinco veces más probable que se medique a un niño para el TDAH que en Nevada.

Diferencias por región

Además, la disparidad no es solo una cuestión de un par de estados atípicos. Los cinco estados que tienen la tasa más alta de diagnósticos (Kentucky, Arkansas, Luisiana, Indiana y Carolina del Norte) superan todos el 10 %. Eso es más del doble de la tasa de los cinco estados con el porcentaje más bajo de diagnósticos (Nevada, Nueva Jersey, Colorado, Utah y California, todos por debajo del 5 %).

Si nos fijamos en la tasa de niños que reciben medicación para el TDAH, los mismos cinco estados encabezan la lista, todos ellos con más del 8% de niños que reciben medicación. Los estados que se encuentran en la parte inferior de la lista de medicación (Nevada, Hawái, California, Alaska y Nueva Jersey) están todos por debajo del 3.1 %.

Para ver dónde están los estados que realizan más diagnósticos y prescripciones, observamos que los CDC dividen el país en 10 regiones. (Puedes ver el mapa de las regiones aquí, en inglés). La región que tiene más diagnósticos de TDAH (9.3 %) y más niños con medicación (6.6 %) es la que incluye Kentucky, Tennessee, Georgia, Alabama, Mississippi, Florida y las Carolinas (Región 4). A modo de comparación, la región que tiene menos diagnósticos (5.4 %) y menos medicación (3.1 %) incluye California, Nevada y Arizona (Región 9).

Si miramos un poco más ampliamente, las cuatro regiones (4, 6, 7, 5) que tienen el mayor porcentaje de niños con medicación para el TDAH (una media del 6.5 %) están agrupadas geográficamente en el sur y el medio oeste. Un grupo ligeramente diferente (4, 5, 6, 3), pero igualmente en el sur y el medio oeste, tiene el porcentaje más alto de diagnósticos (8.8 % de media).

Las cuatro regiones (2, 8, 9, 10) con el porcentaje más bajo de niños diagnosticados, todas en el noreste y el oeste, tienen una media de 6% de diagnósticos, y las mismas cuatro regiones tienen la tasa más baja de niños que reciben medicación: 3.8%.

Los primeros en adoptar leyes de responsabilidad

Los doctores Hinshaw y Scheffler vinculan estas diferencias regionales directamente con la política educativa. Cuando el presidente George W. Bush firmó la ley No Child Left Behind en 2001, 30 estados ya habían aprobado estatutos de responsabilidad consecuentes similares. Y muchos otros habían aprobado leyes que exigían a los estudiantes realizar exámenes de aptitud para poder graduarse en la high school. Resulta que muchos más estados del sur habían aprobado leyes de responsabilidad antes de la NCLB (15 de 17), y más que cualquier otra región geográfica (13 de 17) habían aprobado exámenes obligatorios de la high school.

Examinaremos con más detalle el trabajo que han realizado los doctores Hinshaw y Scheffler cuando salga su libro (a principios del año que viene), en el que se analizan de forma más amplia todos los factores que influyen en los diagnósticos de TDAH. Pero esta correlación entre las leyes de responsabilidad y la tasa de diagnóstico de TDAH ilustra la importancia de investigar en lo que influye en quién recibe un diagnóstico y con qué.

“Tenemos que darnos cuenta de que, por muy reales que sean estos trastornos, el diagnóstico depende del comportamiento”, explica el Dr. Hinshaw. “No tenemos una prueba de laboratorio, por lo que el diagnóstico siempre tendrá un componente subjetivo: ¿la conducta de este niño encaja en este salón, o en esta familia o en esta cultura?”.

Las expectativas de la escuela impulsan los diagnósticos

Esto no significa que el TDAH no sea un trastorno real. Si los niños no tuvieran que ir a la escuela, seguiría habiendo niños que muestran un comportamiento inusualmente (o extremadamente) activo, desatento e impulsivo, que son los síntomas clave del TDAH. Estos son comportamientos que también causan serios problemas fuera de la escuela, y un diagnóstico riguroso requiere de hecho que el deterioro se manifieste al menos en dos entornos. No obstante, es de esperar que los cambios en lo que se espera de los niños en la escuela y el aumento en la presión por cumplir esas expectativas se reflejen en quiénes reciben un diagnóstico.

Esto no es exclusivo del TDAH, señala el Dr. Hinshaw. “La patología psiquiátrica forma parte de un marco ecológico. La condición es real, pero lo que a menudo marca la diferencia entre obtener o no un diagnóstico es qué tanto encaja la persona dentro de ese marco”.

Las leyes de responsabilidad pueden ser solo uno de los factores ambientales que determinan la tasa de diagnósticos de TDAH, pero es un comienzo importante, sobre todo si dirigen de una manera constructiva la atención de la comunidad que se preocupa por estos diagnósticos.

“Se trata de una investigación epidemiológica correlacional”, advierte el Dr. Hinshaw. La correlación, como se sabe, no implica causalidad. “Pero para nosotros es casi una prueba irrefutable”.