Tratamiento del TDAH con metilfenidato (Ritalin, Concerta)

El metilfenidato es un medicamento estimulante que se utiliza para tratar los síntomas del TDAH. Ayuda al cerebro a regular la atención, la concentración y las conductas impulsivas.

Es uno de los dos estimulantes que se utilizan con mayor frecuencia para tratar el TDAH. El metilfenidato es la sustancia activa tanto de Ritalin como de Concerta, entre otros medicamentos. La anfetamina, el otro estimulante de uso habitual, está presente en medicamentos como Adderall y Vyvanse. Ambos estimulantes aumentan los niveles de dopamina y norepinefrina, sustancias químicas del cerebro que intervienen en la regulación de la atención, la concentración y el control de los impulsos. Si no se obtienen buenos resultados con un primer medicamento estimulante, es posible que se consiga una mejor respuesta con otra formulación del mismo tipo de estimulante o con otro tipo de estimulante.

En menores de 12 años, el metilfenidato suele ser el primer medicamento estimulante que se prescribe para el tratamiento del TDAH. Esto se debe a que su efecto es algo menos potente que el de la anfetamina y suele causar efectos secundarios más leves.

También suele ser la primera opción para tratar el TDAH en niñas y niños de menor edad, ya que se utiliza con este fin desde hace mucho más tiempo que la anfetamina. La FDA aprobó Ritalin, un medicamento a base de metilfenidato, en 1955. En cambio, Adderall, a base de anfetamina, no recibió la aprobación sino hasta 1996. Fuera de Estados Unidos, hay menos medicamentos para el TDAH a base de anfetamina aprobados para su uso que medicamentos a base de metilfenidato.

Los dos estimulantes actúan sobre las mismas sustancias químicas del cerebro, pero lo hacen de maneras ligeramente distintas, explica el Dr. Paul Mitrani, PhD, psiquiatra infantil y adolescente del Child Mind Institute. El metilfenidato aumenta los niveles de dopamina y norepinefrina al bloquear un proceso conocido como recaptación, mediante el cual las células nerviosas vuelven a absorber estas sustancias después de liberarlas. Como explica el Dr. Mitrani, el metilfenidato “potencia” la acción de la dopamina y la norepinefrina que el cerebro libera de forma natural, al hacer que permanezcan más tiempo en el organismo. Así, aumenta la estimulación que el cerebro ya recibe de la actividad que esté realizando la niña o el niño.

Por su parte, la anfetamina no solo bloquea la recaptación, sino que también estimula la liberación de más dopamina y norepinefrina. Por eso se considera más potente. “A veces, añadir estimulación con anfetamina ayuda”, señala el Dr. Mitrani. “Pero, en ocasiones, esa estimulación adicional es excesiva y aumenta los efectos secundarios que experimenta la niña o el niño”.

Cada niña o niño puede responder de manera diferente a los dos estimulantes. Por eso, si el metilfenidato no alivia los síntomas como se espera o produce efectos secundarios problemáticos, una práctica habitual es probar la anfetamina, o viceversa. Según investigaciones (en inglés), el 70 por ciento de las niñas y los niños con TDAH responde a una prueba de tratamiento con metilfenidato. Más del 90 por ciento responde favorablemente a uno de los dos estimulantes cuando se prueban tanto el metilfenidato como la anfetamina. Los estudios (en inglés) también muestran que alrededor del 41 por ciento responde igual de bien a ambos tipos de estimulante.

La respuesta también puede variar según la formulación de un mismo estimulante, ya que esta determina la velocidad con la que el medicamento llega al torrente sanguíneo. Por ejemplo, una presentación de Ritalin de acción corta empieza a hacer efecto rápidamente y sus efectos duran entre 3 y 4 horas, mientras que Concerta, una fórmula de liberación prolongada, puede durar entre 10 y 12 horas. Es muy habitual probar varias presentaciones antes de encontrar la más adecuada.

• Ritalin: Las tabletas se pueden triturar en caso de dificultad para tragar pastillas.
• Focalin: Las tabletas se pueden triturar.
• Methylin: Viene en formas líquida, masticable y triturable.

• Concerta: Es el de acción más prolongada y se presenta en tabletas que no se pueden masticar.
• Ritalin LA: Las cápsulas se pueden abrir y espolvorear el contenido sobre los alimentos.
• Focalin® XR: Se puede espolvorear.
• Metadate® CD: Se puede espolvorear.
• Aptensio® XR: Se puede espolvorear.
• Jornay® PM: Se puede espolvorear.
• Azstarys®: Se puede espolvorear.
• Quillichew ER: Las tabletas se pueden triturar.
• Daytrana: Viene en forma de parche.

El metilfenidato y la anfetamina tienen los mismos efectos secundarios, aunque pueden ser menos intensos en el caso del metilfenidato.

El efecto secundario más común de los estimulantes es la disminución del apetito. Esto puede ser especialmente preocupante con las presentaciones de acción prolongada, que a menudo se prefieren porque mantienen el efecto del medicamento durante toda la jornada escolar. Quienes toman un estimulante de acción prolongada por la mañana suelen perder el apetito a la hora del almuerzo y es posible que no tengan ganas de comer hasta después de la cena.

Cuando esto se convierte en un problema, el Dr. Mitrani señala que puede ser útil cambiar a una presentación de acción más corta. “Por ejemplo, Concerta es un medicamento a base de metilfenidato cuyos efectos duran mucho tiempo y que puede suprimir el apetito durante 10 a 12 horas”. Una alternativa podría ser un medicamento cuyos efectos duren entre 6 y 8 horas, como Metadate CD o Ritalin LA. También añade que, cuando la disminución del apetito es más pronunciada, algunas niñas y niños responden mejor a una dosis de acción corta por la mañana y otra después del almuerzo, ya que así tienen un descanso durante el día que les permite comer mejor.

Quienes toman medicamentos estimulantes pueden tener dificultad para conciliar el sueño. Esto puede ocurrir cuando desaparece el efecto de un medicamento de acción prolongada o de una dosis vespertina de un medicamento de acción corta, y aparece una sensación de inquietud o hiperactividad cerca de la hora de dormir. La dificultad para conciliar el sueño puede mejorar después de unas semanas. Si no mejora, podría ser útil cambiar el horario de administración o el tipo de medicamento. También es importante explorar si hay otros factores que contribuyen a los problemas de sueño, como las preocupaciones, el uso de pantallas justo antes de acostarse o la falta de una rutina nocturna constante que ayude a relajarse.

Los medicamentos estimulantes pueden generar agitación e irritabilidad, lo cual puede ser especialmente problemático en el caso de niñas y niños que ya tienen ansiedad. Esta puede ser otra razón para empezar un tratamiento con metilfenidato, ya que las anfetaminas pueden dar una sensación de mayor estimulación.

Sin embargo, el Dr. Mitrani señala que tratar el TDAH también puede reducir la ansiedad: “Hay niñas y niños que sienten tanto estrés por la escuela (porque no pueden prestar atención o siempre se meten en problemas) que, cuando reciben tratamiento para el TDAH, pueden afrontar mejor las exigencias escolares y sienten menos ansiedad”.

Esta reducción de la ansiedad relacionada con la escuela también puede influir en lo que ocurre al llegar a casa. “Cuando hay ansiedad, es como si aguantaran durante toda la jornada escolar y, después de un día estresante, al llegar a casa dejaran salir todo lo que han estado conteniendo”, explica. “Por eso, si la jornada escolar es menos estresante, también es posible que disminuya esa reacción al final del día”.

Hay niñas y niños que dicen que los medicamentos estimulantes parecen apagar parte de su personalidad. El Dr. Mitrani sugiere que esto podría estar relacionado con la estimulación de la corteza prefrontal, una región del cerebro que no solo regula la atención y la concentración, sino que también ayuda a controlar las emociones y los impulsos en otras áreas cerebrales. “Un mayor control de la parte emocional del cerebro puede provocar esa sensación”, explica. “Hay quienes incluso dicen experimentar depresión o como si no fueran como antes, porque no tienen la misma energía o personalidad”.

Si esto ocurre durante el tratamiento con metilfenidato, el Dr. Mitrani recomienda probar una anfetamina o un medicamento no estimulante.

Algunas familias dicen que su hija o hijo está irritable o más sensible emocionalmente después de la escuela o al final del día, cuando el efecto del medicamento estimulante empieza a desaparecer. El Dr. Mitrani señala que esto puede coincidir con el hambre acumulada por no haber almorzado. También se puede deber al hecho de que la concentración del medicamento disminuye demasiado rápido. Algunas estrategias para hacer que esa disminución sea más gradual pueden ayudar a reducir estos efectos. Algo que el Dr. Mitrani podría sugerir es agregar una pequeña dosis de una presentación de acción corta del estimulante media hora antes de que desaparezca el efecto del medicamento que se toma por la mañana.

El Dr. Mitrani suele comenzar el tratamiento con una presentación de metilfenidato de acción corta por dos motivos: permite comprobar rápidamente si aparecen efectos secundarios y ofrece la oportunidad de probar el medicamento dos veces en un mismo día para evaluar si se producen cambios positivos.

Recomienda empezar con el medicamento un fin de semana o durante unas vacaciones escolares y asignarle a la niña o niño algunas tareas que le resulten difíciles debido a su TDAH, como leer o cualquier otra cosa que requiera concentración, ordenar su habitación o hacer tareas del hogar. “Después del almuerzo, conviene probarlo de nuevo para tener otro momento de observación. Si solo se administra una dosis del medicamento, no es posible saber si su cambio de comportamiento se debió al medicamento o a algún otro factor. Cuantos más datos tengamos, o más pruebas hagamos, más información obtendremos”.

El Dr. Mitrani recomienda mantener las dosis de acción corta durante al menos varios días antes de probar una presentación de acción prolongada.

Las pautas clínicas recomiendan comenzar con una dosis baja y aumentarla gradualmente durante una o dos semanas, vigilando de cerca la respuesta y los posibles efectos secundarios, hasta encontrar la dosis mínima que alivie los síntomas de manera eficaz.

La respuesta a estos medicamentos varía mucho de una niña o un niño a otro. Por eso, comenzar con una dosis “promedio” considerada eficaz, incluso si está ajustada al peso corporal, podría dar lugar a una dosis insuficiente para algunas personas y excesiva para otras.

Por ejemplo, para una niña o un niño de 6 o 7 años, una dosis inicial habitual de un medicamento de acción corta podría ser de unos 2.5 mg. Si se requiere reducir aún más los síntomas y no hay problemas con los efectos secundarios, la dosis se podría aumentar a 5 mg, explica el Dr. Mitrani.

Las presentaciones líquidas de cualquiera de los dos estimulantes ofrecen una ventaja a la hora de ajustar la dosis con precisión, señala: “Se puede administrar 1 mililitro, 1.5 o 1.6, según lo que indique la jeringa”.

Las presentaciones de acción prolongada en cápsulas pueden resultar especialmente frustrantes, añade, porque vienen en dosis fijas y no se pueden abrir y dividir de manera eficaz. Esto se debe a que las pequeñas esferas que contienen están diseñadas para liberar el medicamento en distintos momentos.

El Dr. Mitrani destaca que incluso pequeñas diferencias en la formulación de un medicamento pueden influir en la respuesta de una niña o un niño.

Por ejemplo, Focalin (dexmetilfenidato) es una forma más refinada de metilfenidato. Los medicamentos habituales a base de metilfenidato contienen dos formas especulares de la molécula, llamadas isómeros, pero la mayor parte del efecto terapéutico proviene de una de ellas. Focalin contiene únicamente ese isómero, que es el más activo. En algunos casos, funciona mejor, causa menos efectos secundarios o produce un efecto más uniforme.

El Dr. Mitrani también señala que las diferencias en la forma en que se libera el medicamento en las distintas presentaciones de acción prolongada pueden influir en la respuesta. “Por ejemplo, Concerta tiene un mecanismo de liberación prolongada particular”, explica. “Tiene tres fases: una fase inicial de liberación inmediata, otra similar a la de Ritalin convencional y, después, una liberación lenta del metilfenidato restante a lo largo del día, que permite que sus efectos duren hasta 12 horas”.

Por el contrario, describe a Ritalin LA, el cual suele durar entre 6 y 8 horas, como “50-50”: el 50 por ciento de la dosis se libera de inmediato y la otra mitad es de liberación retardada. Otras formulaciones son “40–60” o “30–70”. “Estas diferencias sutiles pueden hacer que algunas niñas y niños respondan mejor a una que a otra, mientras que otras personas pueden responder bien con cualquiera de ellas”.

Por eso, incluso dentro del grupo de medicamentos a base de metilfenidato, puede ser necesario probar varias formulaciones hasta encontrar la más adecuada. Por supuesto, también hay otros motivos para cambiar de presentación, como las limitaciones de la cobertura del seguro médico (que pueden cambiar de repente) y la disponibilidad del medicamento debido a la escasez. “Y eso puede ser muy frustrante para las familias”, comenta. “Lo que escucho es: ‘Mi hija o hijo tomaba Concerta o Metadate CD, me hicieron cambiar a este otro medicamento y ahora no está respondiendo igual de bien’”.

Cuando las familias no consiguen un medicamento que estaba funcionando, encontrar otra opción que esté disponible, sea eficaz y cuente con la aprobación del seguro puede implicar muchos trámites y obstáculos, añade.