Entender los servicios fuera de la red

El primer paso para adentrarse en el mundo de los seguros médicos es entender la diferencia entre los servicios dentro y fuera de la red. Esta es una guía rápida sobre el funcionamiento de los servicios fuera de la red. Si quieres informarte sobre los servicios dentro de la red ve a este enlace. 

Un proveedor fuera de la red no tiene un contrato con tu compañía de seguros. Si un proveedor te dice que no acepta tu seguro, es posible que aún así puedas recibir su atención a través de lo que se conoce como servicios fuera de la red.  

Cuando tu hijo recibe atención de un proveedor fuera de la red, tú debes cubrir el costo total de la sesión por adelantado. Después, debes presentar una reclamación a tu compañía de seguros y esta te reembolsa parte del dinero que gastaste. Presentar una reclamación significa completar formularios sobre la atención recibida por tu hijo y enviarla a la compañía de seguros, normalmente por correo postal. Tu proveedor te proporcionará una factura detallada para que la incluyas en tu reclamación. La factura muestra a la compañía el tipo de atención que recibió tu hijo. 

Al analizar el costo de la atención fuera de la red es necesario tener en cuenta varios factores: 

• Las compañías de seguros suelen cubrir una parte menor del costo de un proveedor fuera de la red. Por ejemplo, es posible que tengas que cubrir un copago de 25 dólares cuando acudes con un proveedor dentro de la red pero de 35 dólares si acudiste con un proveedor fuera de la red . 
• Para definir el monto del reembolso, las compañías de seguros no se basan en la cantidad pagada a tu proveedor. En su lugar, te reembolsan en función de lo que se llama la cantidad permitida para el servicio que recibió tu hijo. La cantidad permitida es la cantidad que tu seguro ha decidido que es razonable que cobre un proveedor en tu área por un determinado servicio. Por ejemplo, la cantidad permitida por tu compañía de seguros para una sesión de psicoterapia individual podría ser de 100 dólares. Si el terapeuta de tu hijo te cobra 125 dólares por esa sesión, aún así tu compañía de seguros calculará el reembolso como si el costo hubiera sido de 100 dólares. 
• El deducible sigue siendo aplicable para la atención fuera de la red. No se te reembolsará la atención de tu hijo hasta que hayas alcanzado el deducible anual. 

La ventaja de utilizar los servicios fuera de la red es que suelen facilitar la obtención de atención médica. Tienes más proveedores entre quienes elegir y es probable que tu hijo pueda empezar a recibir atención antes, porque no se enfrentarán a listas de espera tan largas. 

La desventaja es que la atención médica con los servicios fuera de la red es casi siempre más costosa. Hay que pagar las sesiones por adelantado, y conseguir el reembolso de la compañía de seguros puede ser complicado y tardar mucho tiempo. 

Además, es común que las compañías de seguros rechacen las solicitudes de servicios fuera de la red, aunque la atención en teoría debería estar cubierta en tu plan. Las razones más comunes por las que se rechazan las reclamaciones son pequeños errores como nombres mal escritos o fechas de nacimiento equivocadas. Si utilizas los servicios fuera de la red, asegúrate de revisar cuidadosamente todos los detalles de tus reclamaciones.  

También puedes considerar la posibilidad de recurrir a algún servicio que se ocupe de las reclamaciones por ti, como la app Reimbursify. Estos servicios cobran una pequeña cuota a cambio de ayudarte a obtener el reembolso de tu compañía de seguros, por lo que te pueden ayudar a recuperar más dinero a largo plazo.  

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