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Entender los beneficios fuera de la red

El primer paso para adentrarse en el seguro médico es entender la diferencia entre las prestaciones dentro y fuera de la red. Esta es una guía rápida sobre el funcionamiento de las prestaciones fuera de la red. Aquí encontrará información sobre las prestaciones dentro de la red:

Un proveedor fuera de la red no tiene un contrato con su compañía de seguros. Si un proveedor le dice que no acepta su seguro, es posible que pueda utilizar los beneficios de fuera de la red para pagar la atención con ellos.

Cuando su hijo recibe atención de un proveedor fuera de la red, usted paga el costo total de la sesión por adelantado. Luego, usted presenta una reclamación a su compañía de seguros y ésta le reembolsa parte del dinero que ha gastado. Presentar una reclamación significa rellenar la documentación sobre la atención recibida por su hijo y enviarla a la compañía de seguros, normalmente por correo. Su proveedor le dará un documento llamado informe detallado (superbill) para que lo incluya en su reclamación. La factura muestra a la compañía el tipo de atención que recibió su hijo.

Hay varios factores que hay que tener en cuenta cuando se mira el costo de la atención fuera de la red:

  • Las compañías de seguros suelen cubrir una parte menor del costo de un proveedor fuera de la red. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar un copago de 25 dólares si acude a un proveedor dentro de la red, pero un copago de 35 dólares si acude a un proveedor fuera de la red.
  • Las compañías de seguros no suelen reembolsarle el dinero en función de la cantidad que haya pagado a su proveedor. En su lugar, le reembolsan en función de lo que se llama la cantidad permitida para el servicio que recibió su hijo. La cantidad permitida es la cantidad que su proveedor ha decidido que es razonable que un proveedor en su área cobre por un servicio específico. Por ejemplo, la cantidad permitida por su compañía de seguros para una sesión de psicoterapia individual puede ser de 100 dólares. Si el terapeuta de su hijo le cobra 125 dólares por esa sesión, su compañía de seguros le reembolsará igualmente como si el costo fuera de 100 dólares.
  • El deducible sigue siendo aplicable para la atención fuera de la red. No se le reembolsará la atención de su hijo hasta que se haya cumplido la franquicia del año.

La ventaja de utilizar las prestaciones fuera de la red es que suelen facilitar la búsqueda de atención médica. Tiene más proveedores entre los que elegir y es probable que su hijo pueda empezar a recibir atención antes porque no se encontrará con tantas listas de espera.

La desventaja es que la atención médica con las prestaciones fuera de la red es casi siempre más cara. Hay que pagar las sesiones por adelantado y conseguir el reembolso de la compañía de seguros puede ser complicado y llevar mucho tiempo.

Además, es común que las compañías de seguros rechacen las solicitudes de prestaciones fuera de la red, aunque la atención debería estar cubierta por su plan. Las razones más comunes por las que se rechazan las reclamaciones son pequeños errores como nombres mal escritos o fechas de nacimiento equivocadas. Si utiliza las prestaciones fuera de la red, asegúrese de comprobar cuidadosamente todos los detalles de sus reclamaciones.

También puede considerar la posibilidad de utilizar un servicio que se ocupe de las reclamaciones por usted, como la aplicación Reimbursify. Estos servicios cobran una pequeña cuota a cambio de ayudarle a obtener el reembolso de su compañía de seguros, por lo que pueden ayudarle a recuperar más dinero a largo plazo.