Medicamentos para niños con depresión

Los expertos están de acuerdo en que la primera opción de tratamiento (en inglés) para niños con depresión es el grupo de medicamentos antidepresivos llamados ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). Y si el primer tipo de ISRS que se le prescribe a un niño no resulta efectivo para combatir la depresión, recomiendan intentar con otro, debido a que cada niño responde de manera distinta a los distintos tipos de ISRS.

Pero antes de seguir abordando el tema de los antidepresivos, es importante tener en cuenta que no todos los niños con depresión necesitan tomar medicamentos. En el caso de niños y adolescentes que presentan síntomas de depresión leves, la primera opción recomendada es la terapia. Existen diversos tipos de terapia, incluida la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la terapia interpersonal (IPT, por sus siglas en inglés), las cuales han demostrado ser efectivas para niños con depresión. Si no hay una respuesta positiva a la terapia dentro de un periodo de 12 semanas (o si estas terapias no están disponibles), entonces se debería considerar la medicación con ISRS.

En el caso de niños que tienen depresión moderada a grave, por lo general se recomiendan los ISRS, ya sea solos o en combinación con terapia. En el caso de niños son síntomas graves, se recomienda comenzar con una combinación de terapia y medicamentos (en inglés). “La depresión es algo serio y puede poner en riesgo la vida”, señala el doctor Sarper Taskiran, psiquiatra de niños y adolescentes del Child Mind Institute. “Es necesario atenderla de manera efectiva y consistente”.

El enfoque del tratamiento con medicamentos es diferente para cada niño, afirma el doctor Taskiran, porque muchos niños desarrollan depresión como resultado de otros desafíos a los que se están enfrentando, como ansiedad y TDAH. Si reciben tratamiento únicamente para su depresión, sin reconocer los problemas subyacentes, puede que el tratamiento no sea efectivo.

Por lo tanto, la primera tarea de un profesional clínico al prescribir un medicamento consiste en averiguar si existen otras condiciones que deban ser tratadas de manera simultánea. El doctor Taskiran ha observado que, a partir del confinamiento por la pandemia, muchos pacientes jóvenes que habían presentado ansiedad o TDAH previamente desarrollaron cuadros de depresión a medida que se acumulaban sus problemas.

“Creo que, como profesionales clínicos, debemos ser muy cuidadosos de no precipitarnos a tratar la depresión como si fuera algo que surgió de pronto —añade— y analizar la historia del niño, el desarrollo de sus síntomas, de modo que podamos abordar todas sus necesidades”.

Por lo general, los antidepresivos actúan al equilibrar los niveles de neurotransmisores en el cerebro (es decir, las sustancias químicas que envían señales entre las neuronas). Estas sustancias químicas incluyen la serotonina, la dopamina y la norepinefrina. Por lo general, la presencia de niveles más altos de estas sustancias químicas se correlaciona con niveles más bajos de depresión.

Los ISRS específicamente aumentan la disponibilidad de serotonina en el cerebro. Se consideran como la primera opción de medicamento para niños y adolescentes con depresión porque hay evidencia de que son eficaces en la reducción de los síntomas y tienen efectos secundarios menos problemáticos que otro tipo de antidepresivos.

Otra categoría muy cercana de antidepresivos son los IRSN o inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina. Dado que los IRSN afectan a dos tipos de neurotransmisores, suelen producir más efectos secundarios y, por lo general, se consideran después de haber probado el tratamiento con ISRS.

Los ISRS y los IRSN generalmente tardan entre cuatro y seis semanas en tener efecto sobre los síntomas de depresión, y su efectividad sigue aumentando en las semanas posteriores. La mejor dosis (la que ofrece la mayor reducción de síntomas sin provocar efectos secundarios problemáticos) varía de un niño a otro. De manera que el médico debería comenzar con una dosis baja y aumentarla de forma gradual.

Existen muchos ISRS diferentes que un médico podría recomendar como primera opción para un niño con depresión. Sólo dos, la fluoxetina (Prozac) y el escitalopram (Lexapro), cuentan con la aprobación de la FDA para el tratamiento de la depresión en niños o adolescentes. La fluoxetina está aprobada para niños de ocho años en adelante, y el escitalopram para niños de 12 años en adelante.

La fluoxetina es el ISRS más estudiado: estudios importantes (en inglés) han confirmado su eficacia en niños. Además, es el ISRS que se prescribe con mayor frecuencia para adolescentes y niños con depresión.

Se han aprobado otros antidepresivos para su uso en niños, pero no específicamente para la depresión. La sertralina (Zoloft) y la fluvoxamina (Luvox) están aprobados por la FDA para su uso en niños con TOC (la sertralina para niños de seis años en adelante, y la fluvoxamina para niños de ocho años o más). La duloxetina (Cymbalta), que es un IRSN, está aprobado por la FDA para el tratamiento de la ansiedad en niños y adolescentes. Todos estos medicamentos también se utilizan para tratar la depresión.

Los médicos suelen comenzar por prescribir un ISRS que cuente con la aprobación de la FDA para su uso en niños y adolescentes (aunque no sea para la depresión). Pero si no obtienen los resultados deseados, puede que intenten con otros ISRS que cuenten con aprobación de la FDA para su uso en adultos, aunque no se haya aprobado su uso en niños. Esto se conoce como uso “off-label” del medicamento o fuera de la indicación oficial.

La falta de aprobación por parte de la FDA para su uso en niños no significa que un medicamento no haya sido rigurosamente probado en ensayos clínicos con niños. Significa que una vez aprobado para su uso en adultos, el fabricante optó por no volver a realizar el costoso proceso de aprobación de la FDA para su uso en niños.

En el caso de los antidepresivos, incluidos aquellos que no están aprobados por la FDA, se ha acumulado una gran cantidad de evidencia por parte de otros investigadores, incluidos estudios doble ciego sobre la seguridad y eficacia en niños y adolescentes.

Los ISRS que se prescriben con más frecuencia en niños y adolescentes son:

• Fluoxetina (Prozac)
• Escitalopram (Lexapro)
• Sertralina (Zoloft)
• Citalopram (Celexa)
• Fluvoxamina (Luvox)
• Paroxetina (Paxil)

Y en el caso de los IRSN:

• Duloxetina (Cymbalta)
• Venlafaxina (Effexor)

Por lo general, los efectos secundarios de los ISRS y los IRSN son relativamente leves, en comparación con otros medicamentos. Suelen experimentarse durante las primeras semanas y disminuyen con el tiempo. Los profesionales clínicos deberían mantener una estrecha comunicación con las familias durante estas primeras semanas, para monitorear a los niños y detectar cualquier cambio en su comportamiento.

Si los efectos secundarios no disminuyen y hacen que el niño se sienta incómodo, el profesonal clínico podría prescribir un ISRS distinto. Los niños que experimentan efectos secundarios desagradables con algún ISRS, a menudo responden de forma diferente con otro.

Los efectos secundarios pueden incluir:

• Náuseas, vómito o diarrea.
• Dolor estomacal.
• Dolor de cabeza.
• Somnolencia.
• Boca seca.
• Insomnio.
• Nerviosismo, agitación o inquietud.
• Activación: aumento de la irritabilidad y la impulsividad.
• Mareos.
• Disminución del deseo sexual.
• Cambios en el apetito, lo que puede llevar a pérdida o aumento de peso.

Los ISRS y los IRSN traen una advertencia de la FDA que se conoce como “caja negra”, que significa que los niños y adolescentes que los toman pueden experimentar un riesgo mayor de pensamientos suicidas. Estos medicamentos no se han relacionado con intentos de suicidio o con suicidios consumados. Sin embargo, se recomienda que tanto los profesionales clínicos como los padres supervisen a los niños que los toman, con el fin de detectar a tiempo cualquier aumento en los síntomas de la depresión o la aparición de pensamientos suicidas mientras se adaptan al medicamento.

El doctor Taskiran señala que las investigaciones más recientes no han respaldado el aumento del riesgo de pensamientos suicidas, y que la mayoría de los expertos concluyen que los beneficios de los ISRS superan los riesgos. Algunos estudios han encontrado que las tasas de suicidio en niños disminuyen cuando toman antidepresivos.

Existen otros antidepresivos que se utilizan para tratar la depresión en niños cuando los ISRS no resultan efectivos o producen efectos secundarios problemáticos.

El bupropión (Wellbutrin) es un antidepresivo de la categoría IRDN (inhibidor de la recaptación de dopamina y norepinefrina) que aumenta la disponibilidad de los neurotransmisores norepinefrina y dopamina en el cerebro. El bupropión está aprobado por la FDA para tratar la depresión en adultos, pero no en niños. Este medicamento se prescribe de forma extraoficial para niños con TDAH, y también se puede utilizar para tratar la depresión. A veces, se añade al tratamiento cuando el ISRS no es suficiente para aliviar los síntomas. Agregar el bupropión al tratamiento podría ayudar a aliviar los efectos secundarios sexuales del ISRS, en caso de que representen una preocupación para el adolescente.

Existen varios antidepresivos más nuevos, aprobados por la FDA para el tratamiento de la depresión en adultos, pero que no se han estudiado de forma exhaustiva para su uso en niños y adolescentes. El doctor Taskiran explica que, a veces, se prescriben de manera extraoficial, cuando los niños enfrentan los efectos secundarios problemáticos de los ISRS, en especial en lo relativo al aumento de peso y los efectos secundarios relacionados con la sexualidad.

Uno de estos, la mirtazapina (Remeron), pertenece a un grupo de medicamentos llamados antidepresivos tetracíclicos (TeCA, por sus siglas en inglés). Al inhibir un conjunto específico de receptores en el cerebro, la mirtazapina provoca una mayor liberación de serotonina y norepinefrina.

Otro, la vilazodona (Viibryd), aumenta el efecto de la serotonina en el cerebro de dos maneras: retarda su eliminación y estimula los receptores de serotonina. Debido a esta doble actividad, se le conoce como agonista parcial/inhibidor de la recaptación de serotonina (SPARI, por sus siglas en inglés) y se espera que tenga una acción más consistente contra la ansiedad.

Debido a que más de un tercio de los niños (entre el 55 y el 65 por ciento) no responde al antidepresivo inicial en el tratamiento, es bastante usual que se pruebe con un segundo medicamento. Los niños que no responden bien al primero, suelen tener éxito con un antidepresivo diferente. También se puede agregar terapia, si no se ha intentado aún.

El doctor Taskiran afirma que, si después de seis semanas un niño no muestra una respuesta clara al medicamento (una reducción aproximada del 40 por ciento de los síntomas), se debe hacer un cambio. “Si no vemos eso, no vale la pena mantener al paciente con el mismo medicamento”.

Pero al mismo tiempo enfatiza que no se debe rechazar un medicamento hasta no haberlo probado durante seis semanas.

Señala que, a veces, por la prisa de ver resultados se considera que un medicamento no es efectivo después de sólo dos semanas, y se cambia a una segunda opción. Pero dos semanas no es tiempo suficiente para que un ISRS tenga el efecto esperado, por lo que se podría descartar demasiado pronto un medicamento con verdadero potencial de efectividad. “Es muy importante que les demos a estos medicamentos suficientes oportunidades de ser efectivos, tanto en términos de tiempo como de dosis”.

El 60 por ciento de los niños que se cambian a un segundo medicamento, afirma, responden positivamente a la segunda opción. “En el caso de aquellos que no —dice el doctor Taskiran— necesitamos añadir estabilizadores del estado de ánimo o antipsicóticos atípicos para aumentar la tasa de remisión”.

Dentro de los estabilizadores del estado de ánimo, la FDA aprobó el litio para su uso en adolescentes y niños. Entre los antipsicóticos atípicos, los más estudiados y a menudo los más utilizados con niños son el aripiprazol (Abilify) y la risperidona (Risperdal), y ambos están aprobados por la FDA para su uso en niños. El aripiprazol suele ser la primera opción porque tiene menos efectos secundarios problemáticos que el litio o la risperidona.

Si un segundo medicamento no funciona, el doctor Taskiran afirma que también es importante revisar el diagnóstico, para determinar si puede haber otros factores que estén afectando el resultado. “Sabemos que los conflictos familiares, el consumo de drogas y alcohol, y los trastornos coexistentes pueden ser la razón y que, cuando los abordamos, podemos lograr una mejor remisión”.

Cuando los adolescentes o niños reciben un tratamiento con un antidepresivo que resulta exitoso, los expertos sugieren mantenerlo durante nueve meses a un año después de que los síntomas desaparezcan, para prevenir una recaída. “Este suele ser el tiempo que necesita el cerebro para corregir los desequilibrios químicos que causan la depresión”, explica el doctor Taskiran.

Si hay una recaída después de reducir y finalmente suspender el medicamento, es posible que se requiera un tratamiento más largo para prevenir la recurrencia.

Aproximadamente uno de cada tres niños que han sido tratados por depresión, señala, necesitarán alargar el tiempo con el medicamento. “Después de dos años, podemos suspender nuevamente la medicación con cautela y cuidado. Pero si hay otra recaída, una segunda recaída, la mejor opción puede ser continuar tomando los ISRS de manera indefinida”.

Recibir un diagnóstico de depresión puede ser un alivio para los niños y adolescentes, porque entonces comprenden que eso que sienten no es una condición permanente. “Los niños con depresión suelen pensar que hay algo intrínsecamente malo en ellos —explica el Dr. Taskiran—, que están programados de esa manera, y esta es la creencia central que los lleva a la ideación suicida. Piensan que son defectuosos y por eso se dan por vencidos con facilidad”.

Cuando comprenden que lo que tienen es un trastorno para el que hay un tratamiento, por lo general lo aceptan bien. En su experiencia, dice, la mayoría se sienten cómodos con la idea de tomar medicamentos.

Dicho lo anterior, añade, los adolescentes necesitan apoyo de sus padres para garantizar que cumplan con el tratamiento. “Son niños. Ningún niño de 14 años debería ser responsable de recordar tomar su medicina todos los días”.

El doctor Taskiran señala que el éxito del tratamiento depende de que el paciente, sus padres y el proveedor de atención médica estén en sintonía. “Normalmente les digo a los padres: ‘Miren, necesitamos tener una relación de confianza, y ustedes necesitan estar de acuerdo con el proceso que implica el tratamiento de su hijo para que este funcione’“.