DBT: ¿Qué es la terapia dialéctico-conductual?

Si tienes un niño con problemas emocionales o de comportamiento, es muy probable que hayas escuchado del mindfulness o la terapia cognitivo-conductual (TCC), dos enfoques diferentes que ayudan a niños con trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Pero hay otra terapia muy popular que combina elementos de ambas: la DBT o terapia dialéctico-conductual. La DBT consta de un programa intensivo, altamente estructurado, que se adaptó para niños y adolescentes con inestabilidad emocional grave , incluyendo conductas de autolesión e ideación suicida.

“La DBT se recomienda especialmente para personas cuyo principal desafío es su alta sensibilidad emocional que les impide funcionar en la vida”, explica Lauren Allerhand, PsyD, codirectora de los programas de DBT en el Child Mind Institute. “Las emociones extremas pueden causar un amplio rango de síntomas”.

Esos síntomas pueden incluir enojo explosivo o estallidos, cambios de humor abruptos, agresión física, conflictos con padres y hermanos, o comportamientos impulsivos como autolesión, consumo de sustancias o conductas sexuales de alto riesgo. “Muchos de estos desafíos se pueden ver como efectos secundarios de la desregulación emocional”.

Aunque la DBT fue inicialmente desarrollada para el tratamiento de personas diagnosticadas con trastorno límite de la personalidad, hoy se utiliza para ayudar a niños con un amplio rango de diagnósticos, incluyendo depresión, ansiedad, trastorno bipolar, trastornos alimentarios, trastorno por consumo de sustancias y trastornos de comportamientos disruptivos.  “Debido a que la desregulación emocional se puede presentar de muchas maneras, la DBT es un tratamiento para transdiagnósticos”, afirma la Dra. Allerhand.

La parte “dialéctica” de la DBT se refiere al hecho de que aborda de manera simultánea dos cosas que podrían parecer contradictorias: la aceptación de los sentimientos (mindfulness) y el aprendizaje de estrategias para cambiar sentimientos y patrones de pensamiento que no son útiles (TCC). Es como si dijeras “‘hago lo mejor que puedo’, por un lado, y al mismo tiempo ‘necesito mejorar’”, señala Alec Miller, PsyD, profesor del departamento de psiquiatría y ciencias del comportamiento en el Albert Einstein College of Medicine. “Esa es una verdad dialéctica”.

Marsha Linehan, PhD, desarrolló la terapia dialéctico-conductual en los setenta, para tratar a personas adultas con trastorno límite de la personalidad, un trastorno con síntomas que incluyen volatilidad emocional, problemas para relacionarse, conductas autodestructivas y  pensamiento suicida. Típicamente se consideraba que estos pacientes eran “difíciles” de tratar (si es que no imposibles). La Dra. Linehan redefinió el trastorno y lo reenmarcó como un problema específico del sistema de regulación emocional que se podía abordar con una intervención estructurada.

Las personas con trastorno límite de la personalidad tienen problemas para regular sus estados de ánimo, lo que les lleva a comportarse de manera impulsiva y conflictiva en sus relaciones interpersonales. Además, por lo general sienten que las personas a su alrededor no les comprenden. En primer lugar, la Dra. Linehan probó la TCC tradicional, que enfatiza el uso de pensamientos conscientes para confrontar y cambiar las emociones abrumadoras. No tuvo éxito con sus pacientes, así que empezó a intentar un enfoque basado en la aceptación, proveniente de su práctica de meditación y mindfulness. También esto falló.

“Después tuvo esta brillante epifanía”, afirma el Dr. Miller. “Mezclar las estrategias de aceptación del mindfulness con las tecnologías del cambio de la TCC para crear esta terapia dialéctico-conductual.

Un programa integral DBT contempla cuatro componentes.

• Terapia individual
• Capacitación grupal en habilidades para el manejo de emociones intensas
• Acceso 24/7 a consejería telefónica con su terapeuta, para ayudar tanto a los niños como a sus padres a abordar las situaciones difíciles utilizando sus habilidades.
• Reuniones de equipo semanales entre terapeutas para apoyarse mutuamente y plantear consultas sobre sus casos individuales.

Cuando se trata de niños y adolescentes, los padres se involucran en la parte de la capacitación de habilidades, para que al enfrentar situaciones de la vida real puedan promover que sus hijos utilicen las habilidades que están aprendiendo. “Algo que dicen los padres es: ‘¿Dónde habían estado estas habilidades durante toda mi vida? También yo las necesito’”, comenta Jill Emanuele, PhD, psicóloga clínica que se especializa en trastornos del estado de ánimo.

La naturaleza altamente estructurada de la DBT, en combinación con la postura de aceptación de los terapeutas, puede hacer que esta terapia sea especialmente útil para algunos niños que han intentado sin éxito otros tratamientos y necesitan un nivel más alto de intervención. “Un programa integral de DBT, aunque sigue estando al nivel de tratamiento ambulatorio, es un paso adelante, un tratamiento más intensivo que la TCC estándar que normalmente consta de una sesión de terapia a la semana”, señala la Dra. Allerhand. Para algunos niños, la DBT ofrece una alternativa al programa hospitalario, y regularmente tiene una duración entre 6 meses y un año.

La capacitación en habilidades de la DBT es muy estructurada. Para adolescentes y niños, consiste en cinco módulos:

• Habilidades de mindfulness: Estar presente en cada momento, con una actitud de aceptación y sin juicios, así como comprender las señales de las emociones desreguladas.
• Habilidades de regulación emocional: Enfrentar situaciones difíciles al crear experiencias placenteras y autocalmantes que te protejan de los extremos emocionales. “En especial en el caso de adolescentes —explica la Dra. Emanuele— estas habilidades se enfocan principalmente en el aspecto físico: comer de manera adecuada, dormir lo suficiente, tomar los medicamentos y evitar el uso de drogas”.
• Habilidades de efectividad interpersonal: “A menudo, los disparadores negativos que nos desencadenan comportamientos impulsivos son las interacciones con otras personas”, explica la Dra. Emanuele. El propósito es enseñar a los adolescentes cómo interactuar de forma más efectiva con otras personas y ayudarles a percibir el apoyo que les brindan.
• Habilidades de tolerancia a la angustia: “Es la capacidad de reconocer y controlar conscientemente los impulsos de hacer cosas que no les aportarán beneficio, como lastimarse o intentar matarse”, añade la Dra. Emanuele. Estas habilidades son las herramientas de supervivencia en momentos de crisis, para los momentos más desafiantes.
• Habilidades para encontrar el punto medio: Los niños y sus padres aprenden cómo validarse entre sí, cómo comprometerse y negociar y cómo ver la perspectiva de la otra persona. “Tiene que ver con reconocer que existen múltiples verdades en la visión del mundo de los adolescentes y de sus padres, en vez de pensar: ‘Yo estoy bien y tú estás mal””, añade el Dr. Miller.

Algunos profesionales de la salud que ofrecen terapia individual pero que no son parte de un programa DBT integral, utilizan principios de y habilidades de la DBT: a esto se le llama comúnmente tratamiento basado en DBT. “Ese tipo de terapia es más como una TCC con estrategias basadas en mindfulness y perspectivas de aceptación entretelazadas —aclara la Dra. Allerhand— y puede que se lleve a cabo una vez a la semana”.

Uno de los elementos más inusuales de los programas de DBT, el asesoramiento telefónico, está diseñado para apoyar los esfuerzos del paciente por aplicar las habilidades de DBT en su vida, más allá de la sesión de terapia. Los terapeutas llaman a esto “generalización de habilidades”.

“¿Cómo hacemos para ayudar a que las personas hagan las cosas de las que hablamos en la sesión cuando se enfrentan a momentos de crisis?”, explica la Dra. Allerhand. Idealmente, lo que ocurres es que el paciente llama a su terapeuta en busca de apoyo cuando siente el impulso de hacer algo autodestructivo, para mejor utilizar sus habilidades de la DBT. La desregulación emocional conduce además a una resolución de problemas poco efectiva, y el asesoramiento telefónico puede ayudar tanto a los niños como a sus padres a usar habilidades más constructivas de resolución de problemas, en vez de caer en los patrones antiguos e ineficaces.

La Dra. Allerhand explica que las sesiones de terapia en la DBT integral no se apegan a un manual paso a paso, pero sí siguen principios estructurados.

Cada sesión de terapia individual está estructurada en torno a una tarjeta diaria que el paciente lleva a la sesión. Su función es llevar un seguimiento semanal de sus emociones e impulsos de involucrarse en cualesquiera que sean sus comportamientos problemáticos.

Hay una jerarquía de comportamientos: la meta 1 se enfoca en los comportamientos que ponen en riesgo la vida, la meta 2 en los comportamientos que interfieren con la terapia y la meta 3 en los comportamientos que interfieren con la calidad de vida.

El terapeuta prioriza el enfoque en los comportamientos que corresponden a la meta 1, a los que les dedica la mayor parte del tiempo de la sesión. “El punto es que no puedes ignorar que están pensando en lastimarse o matarse —explica la Dra. Allerhand —y ponerte a hablar acerca del examen en el que sacaron una B-”.

Los programas de DBT pueden tratar a niños desde los 6 años. La Dra. Allerhand dice que los niños más pequeños que ve incluyen a quienes tienen el diagnóstico de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (DMDD). El DMDD es un diagnóstico relativamente nuevo que se utiliza en niños que hacen berrinches explosivos (respuestas intensas y emocionales, desproporcionadas con respecto a los eventos que las desencadenan), y que entre uno y otro estallido, siguen estando irritables.

Algunos de estos niños pequeños tienen comportamientos que normalmente asociaríamos con la adolescencia: se autolesionan, hablan de suicidarse o lo intentan. “De hecho, información reciente publicada por los CDC mostró que ha habido un aumento en los intentos de suicidio y en suicidios consumados entre niños pequeños”, afirma.

Y agrega que, a menudo, se les refiere a un programa DBT-C (uno estructurado específicamente para niños de 6 a 12 años)  “cuando el comportamiento se ha vuelto tan problemático que los padres se preocupan por la seguridad del niño o de otros integrantes de la familia, o cuando su admisión a la escuela está en peligro”.

Después de los 6 a 12 meses de un programa integral de DBT, la mayoría de los pacientes continúan en terapia individual o familiar.

“Una vez que las personas logran controlar los comportamientos que realmente estaban empeorando su vida, es decir, los comportamientos peligrosos —explica la Dra. Allerhand— la mayoría sigue teniendo muchas otras metas a trabajar para realmente sentir que su vida es satisfactoria y no solo tolerable”. Hay quienes siguen con sus tarjetas diarias y enfocan su terapia en las barreras que aún están presentes para conseguir lo que quieren en la vida.

La Dra. Allerhand señala que, como lo dice la famosa cita de Marsha Linehan, “la DBT no es un programa de prevención del suicidio. Es un programa de tratamiento enfocado en que vale la pena vivir”.  Porque las personas que tienen la vida que quieren, las cosas que quieren para su vida, y el tipo de relaciones que desean, son mucho menos propensas a lastimarse a sí mismas o a suicidarse”.