Tratamiento para trastornos alimentarios basado en la familia

Los enfoques tradicionales para el tratamiento de los trastornos alimentarios en niños y jóvenes adultos a menudo implican alejarlos de sus hogares (y de sus padres) para brindarles un tratamiento psiquiátrico y hospitalario.

En los casos en que una persona joven con un trastorno alimentario necesita atención médica o psiquiátrica inmediata, también se recomienda el tratamiento hospitalario. Sin embargo, el tratamiento que los expertos prefieren para la mayoría de los niños con anorexia o bulimia les permite que permanecer en casa, y que los padres se encarguen de ayudarlos a recuperarse. El tratamiento basado en la familia (FBT, por sus siglas en inglés) les asigna a los padres la tarea de supervisar de manera estricta la alimentación del paciente, y la evidencia demuestra que es la forma más rápida de que un niño con bajo peso regrese a un peso saludable. Y en el caso de la bulimia, los padres también aprenden a vigilar las oportunidades de que el niño lleve a cabo atracones y purgas.

La esencia del tratamiento basado en la familia es la creencia de que los padres son capaces de ayudar a un niño a recuperarse de un trastorno alimentario. “El FBT se basa en esa capacidad básica de los padres para alimentar a su hijo”, dice Daniel Le Grange, PhD, uno de los fundadores del FBT y director del Eating Disorders Program de la University of California, San Francisco. “En la práctica, capacita a los padres para hacer el mismo trabajo que harían las enfermeras en un programa hospitalario”.

Debido a que los trastornos alimentarios son enfermedades complejas y desconcertantes que perturban gravemente la vida familiar, los padres de un niño con anorexia suelen dudar de sí mismos, y es posible que hayan renunciado a ejercer su autoridad como padres sobre la alimentación del niño. Con el FBT ellos recuperan ese papel. “Los profesionales clínicos del FBT refuerzan la idea de que los padres pueden hacer esto”, dice el Dr. Le Grange. “Los vamos guiando poco a poco para que empiecen a confiar en su instinto otra vez”.

En el FBT, un profesional clínico guía a los padres o cuidadores para que reproduzcan los dos principales componentes del tratamiento de los trastornos alimentarios en un entorno hospitalario: empatía hacia el niño, y en palabras del Dr. Le Grange: “Un ambiente en el que no comer no es una opción”. Del mismo modo que un padre insistiría en el tratamiento de una enfermedad como el cáncer, incluso si es desagradable, el padre insiste en que el niño cumpla con las normas del FBT. Es casi seguro que un niño con un trastorno alimentario se resistirá a comer alimentos que lo lleven a aumentar de peso. “Pero los padres necesitan entender que el trastorno es como un tumor maligno”, explica el Dr. Le Grange. “No están luchando contra su hijo, no están tratando de hacerle la vida miserable. Están luchando contra la enfermedad”.

Desde el comienzo del FBT, los padres manejan la alimentación de sus hijos: eligen los alimentos, los preparan y los sirven. “Básicamente, le estás diciendo al niño: ‘Sé que esto es difícil para ti, pero voy a sentarme aquí contigo hasta que te comas esto’”, dice el Dr. Le Grange. Repetir ese proceso sin excepciones es el núcleo de la fase inicial del FBT.

“Puede requerir tiempo”, dice Melissa Gerson, LCSW, fundadora y directora clínica de Columbus Park, una clínica de tratamiento para trastornos alimentarios de la ciudad de Nueva York. “Tal vez tengamos a un padre sentado en la mesa con el niño durante un largo período de tiempo y esperando simplemente a que el niño termine”. La idea, dice, es que no hay ningún espacio para la negociación. Al dirigir con calma y confianza la alimentación de su hijo bajo la guía de un profesional clínico, los padres tienen el poder de hacer cumplir los límites que los niños necesitan para recuperarse.

Participar en el FBT suele significar grandes cambios en la rutina de la familia. Por ejemplo, en una familia con dos padres, los padres se pueden turnar para quedarse en casa y supervisar la alimentación del niño. En las familias monoparentales, puede ser necesario pedir ayuda a la familia extendida o a amigos de confianza. “La primera fase del FBT realmente requiere que los padres pongan sus vidas en pausa”, dice el Dr. Le Grange. Debido a que el tratamiento puede ser tan desestabilizador, él enfatiza a los padres que los trastornos alimentarios son una amenaza médica urgente. “Es como tener un niño que tiene una falla renal y necesita diálisis tres veces a la semana”, dice. El cambio de rutina puede ser difícil de manejar, pero es médicamente necesario.

Lo ideal es que los hermanos también se involucren en el FBT. “Los padres son responsables de recuperar el peso, y se espera que los hermanos apoyen a su hermano enfermo fuera de las horas de comida”, dice el Dr. Le Grange. Debido a que el tratamiento puede ser estresante y molesto para el niño con el trastorno alimentario, los hermanos pueden brindarle un espacio para relajarse y ser un niño, lejos de las estructuras que los padres imponen durante las horas de comida. Dependiendo de las circunstancias familiares, puede que no sea posible involucrar a los hermanos sin crear más estrés, pero cuando es posible, pueden ser una importante fuente de apoyo.

En las fases siguientes del FBT, el objetivo es devolver al niño o adolescente la toma de decisiones sobre la ingesta de alimentos, una vez que haya recuperado suficiente nutrición y estabilizado su peso y sus comportamientos.

Se ha demostrado que el FBT es eficaz para los niños con bajo peso (con anorexia nerviosa) y para los niños con comportamientos de atracones y purgas (bulimia nerviosa). El FBT también se ha utilizado en niños con otros trastornos alimentarios como la anorexia atípica o el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID, por sus siglas en inglés), pero la evidencia no es tan contundente como en el caso de la anorexia y la bulimia.

El pensamiento detrás del FBT es que enfocarse en mejorar la nutrición es más útil que analizar las causas subyacentes del trastorno. Esto porque, explica Gerson, “con la anorexia en particular, gran parte de la angustia en torno a la comida (y el desánimo y el aislamiento y la compulsión) es causada por el hambre. El niño se comporta así principalmente porque el cerebro está privado de alimento”. Una vez que el niño deja de pasar hambre, es más capaz de pensar en lo que está sucediendo y mantener los comportamientos más saludables en el futuro.

El Dr. Le Grange señala que es crucial que las familias eviten quedarse atrapadas en lo que los médicos llaman el “debate de la anorexia”. Él dice que cuando su hijo trata de convencerlo de que está bien comer solamente ensalada “usted no está razonando con un adolescente racional e inteligente. Está teniendo una discusión con una enfermedad psiquiátrica”. El FBT brinda a los padres una estructura que les permite evitar esos debates interminables y enfocarse en nutrir a sus hijos.

El FBT generalmente involucra aproximadamente 20 sesiones semanales divididas en tres fases. A lo largo de las tres fases, el profesional clínico trabaja con los padres o cuidadores principalmente, al mismo tiempo que apoya al adolescente en crisis. Al comienzo de cada sesión, el niño tiene un breve chequeo con el profesional clínico de FBT para revisar su peso y obtener apoyo básico de salud mental. Luego, los padres o cuidadores, junto con el niño y a veces con los hermanos, se reúnen con el médico para recibir asesoramiento y apoyo en su trabajo de alimentar a su hijo.

La primera fase suele durar de 10 a 12 sesiones, y es donde se lleva a cabo la mayor parte del trabajo. “La fase uno se trata completamente de volver a nutrir al adolescente”, dice el Dr. Le Grange. Durante la fase uno, los padres se centran en todos los aspectos de la alimentación del niño.

El niño no suele ir a la escuela durante la primera o segunda semana, en parte porque necesita conservar energía mientras aumenta de peso. Luego, si el tratamiento va bien, los padres podrían supervisar un poco menos al niño a medida que continúa la fase uno. “Por ejemplo —dice el Dr. Le Grange— al cabo de la tercera semana, el niño podría volver a la escuela después del almuerzo. Y si siguen aumentando de peso, entonces tal vez al cabo de la quinta semana el niño almuerce en la escuela, pero con un padre o consejero escolar presente para supervisar”.

En la fase dos, que dura cinco o seis sesiones, el niño vuelve a tomar algunas decisiones limitadas sobre su alimentación, así como a participar en actividades apropiadas para su edad fuera de la casa. En la fase dos, es importante avanzar lentamente y estar atento a los retrocesos. “Todos estos son movimientos provisionales, porque apenas hace uno o dos meses todavía estaban bastante enfermos”, señala el Dr. Le Grange. “Tuvimos un caso en el que la adolescente iba muy bien, y era una muy buena atleta, pero los padres reintrodujeron la actividad física demasiado rápido y con demasiada intensidad, y todo se derrumbó.” Si surgen problemas en la fase dos, entonces la familia tiene que regresar casi por completo a la fase uno.

La fase tres (las últimas tres o cuatro sesiones del FBT) se centra en devolver al niño a su vida diaria normal. También ayuda a que los padres aprendan cómo interactuar con su hijo de nuevo, ahora que su relación está mucho menos enfocada en el trastorno alimentario.

Si un niño o joven adulto se encuentra en una situación médica o psiquiátrica que pone en peligro su vida, entonces es necesario hospitalizarlo. En la mayoría de los demás casos de anorexia y bulimia, incluidos aquellos en los que el joven tiene un peso muy inferior al normal, pero que por lo demás es médicamente estable, los expertos recomiendan el FBT.

El Dr. Le Grange enfatiza que aunque el FBT podría sonar abrumador, la mayoría de los padres tienen la capacidad de manejarlo. “Todos los padres vienen a nosotros con fortalezas y debilidades”, dice. El FBT implica enfrentar los desafíos únicos de cada familia y desarrollar sus fortalezas. “Y la mayor fortaleza es que las familias aman a sus hijos”, añade el Dr. Le Grange. Hay otros tratamientos disponibles para los trastornos alimentarios si el FBT no funciona o no es factible, (incluyendo la terapia cognitivo-conductual mejorada, conocida como CBT-E, por sus siglas en inglés, y la terapia enfocada en los adolescentes, AFT, por sus siglas en inglés), pero generalmente no permiten que los niños recuperen el peso tan rápidamente como lo hacen con el FBT.

En consecuencia, el Dr. Le Grange insta a los padres a no descartar el FBT, incluso si sus circunstancias son difíciles. “Tenemos que ser creativos como médicos”, dice. Eso puede significar ayudar a los padres a hacer malabarismos con las responsabilidades del trabajo o las dificultades financieras, atraer a la familia extendida para que los apoyen, o ayudar a los padres a manejar los desacuerdos entre ellos. “Algunas situaciones son mucho más difíciles que otras, sin duda alguna”, dice el Dr. Le Grange. “Pero eso sólo significa que nosotros, como médicos, tenemos que esforzarnos más y ser más comprensivos”.