Terapia conductual para niños con TDAH

Hay dos tipos de intervenciones conductuales que pueden ayudar a los niños con TDAH a manejar sus síntomas de hiperactividad, impulsividad y falta de atención. Estas terapias para el TDAH no influyen en los síntomas principales, pero les enseñan a los niños habilidades que pueden utilizar para controlarlos. Algunas se centran en estrategias para mantenerse organizados y concentrados. Otras se dirigen a disminuir los comportamientos problemáticos que pueden causarles dificultades a los niños en la escuela, hacer que les cueste tener amigos y convertir la vida familiar en una zona de combate.

Algunos niños, en especial aquellos que tienen síntomas graves del TDAH, se benefician de la terapia conductual acompañada de medicamentos. Para otros niños, la terapia puede ser suficiente para permitirles salir adelante en la escuela y funcionar bien en la casa sin necesidad de medicamentos.

Una razón importante para que los niños reciban terapia conductual (independientemente de si toman o no medicamentos) es que los medicamentos para el TDAH dejan de funcionar cuando se dejan de tomar, mientras que la terapia conductual puede enseñar habilidades a los niños que les seguirán siendo de ayuda a medida que crecen.

En el caso de los niños cuyo comportamiento impulsivo crea conflictos en casa y los lleva a meterse en problemas en la escuela, la terapia puede ser de ayuda para aprender a controlar el comportamiento problemático y establecer relaciones más positivas con los adultos en sus vidas. La terapia se llama de manera general capacitación para padres, porque implica trabajar al mismo tiempo con los padres y los niños. Enseña a los padres a interactuar de manera diferente con sus hijos, con el fin de obtener el comportamiento deseado y desalentar el comportamiento que está causando problemas.

La capacitación para padres no es exclusiva para niños con TDAH, pero debido a que los niños con TDAH suelen ser propensos a los berrinches, a los comportamientos desafiantes y a ignorar las instrucciones de los padres, puede mejorar sustancialmente sus vidas y el bienestar de toda su familia. A pesar de que se centra en la interacción con los padres, también se ha demostrado que reduce los estallidos de ira y otros comportamientos problemáticos en la escuela, ya que las habilidades que aprenden los niños en la interacción con sus padres se pueden transferir a otros entornos. La capacitación la realizan generalmente psicólogos clínicos.

Hay varios tipos de capacitación para padres que han demostrado ser efectivas, incluida la terapia de interacción padres-hijos (PCIT, por sus siglas en inglés), capacitación en el manejo del comportamiento para padres (PMT, por sus siglas en inglés) y el programa de crianza positiva (Triple P, por sus siglas en inglés). Todos estos programas enseñan a los padres cómo usar el elogio o los refuerzos positivos de manera más efectiva, así como consecuencias consistentes cuando los niños no siguen las instrucciones. Como resultado se obtiene un mejor comportamiento de parte de los niños, una disminución de las discusiones y los berrinches, mejores interacciones entre padres e hijos y una reducción en el estrés de los padres.

A menudo, los niños pequeños con TDAH reciben muchos más regaños y castigos que elogios, por lo que puede ser una buena motivación para ellos disponer de una forma clara de obtener atención positiva de las personas más importantes en sus vidas. No es inusual que los niños que se han visto afectados de forma negativa por sus problemas de comportamiento (como ser expulsados del preescolar o formar parte de las “listas negras” de otros padres) hayan logrado cambios positivos sustanciales a través de la capacitación para padres.

Los niños pequeños con TDAH se pueden beneficiar de sistemas que estimulan la conducta positiva, como la libreta de reporte diario (en inglés “Daily Report Card”). Este tipo de enfoques identifican metas específicas de conducta en la escuela, proporcionan retroalimentación a los niños sobre cómo lo están haciendo y los recompensan por alcanzar esas metas.

Padres y maestros trabajan juntos en la libreta de reporte diario. Los maestros eligen las metas para cada niño basándose en los comportamientos que representan los mayores desafíos para ellos. Las metas pueden referirse a trabajo académico (como terminar tareas), al comportamiento con sus compañeros (dejar de molestar o pelear) y al cumplimiento de reglas en el aula (no interrumpir, mantenerse en su asiento, seguir las instrucciones). El maestro califica diariamente el grado de cumplimiento en cada una de las metas y los niños reciben una estrella por cada comportamiento positivo. Y si obtienen suficientes estrellas a lo largo del día, habrá un premio para ellos cuando lleguen a casa, como ver la televisión o alguna otra pequeña recompensa.

Este tipo de sistema puede ser muy útil para niños a partir de preescolar y hasta los 12 años.

Otra área general de ayuda para niños con TDAH incluye intervenciones basadas en habilidades en las que se les enseñan técnicas que ellos pueden usar para mantenerse al día con el trabajo de la escuela y manejar sus responsabilidades en casa. Este tipo de formación, realizado por especialistas del aprendizaje, enseña a los niños habilidades que les permiten maximizar sus fortalezas y compensar sus debilidades.

Los niños con TDAH suelen tener problemas en lo que llamamos “funcionamiento ejecutivo”. Las funciones ejecutivas son las habilidades de autorregulación que todos usamos para llevar a cabo tareas, desde vestirse hasta hacer las tareas de la escuela. Incluyen planificar, organizar el tiempo y los materiales, tomar decisiones, cambiar de una situación a otra, controlar nuestras emociones y aprender de los errores del pasado.

Para fortalecer a los niños con habilidades limitadas en estas áreas, los especialistas del aprendizaje enseñan una combinación de estrategias específicas y estilos de aprendizaje alternativos que complementan o mejoran las habilidades particulares del niño.

Con los niños de primaria, el especialista en el aprendizaje normalmente trabaja con los padres y los niños juntos, para establecer rutinas y herramientas que les permitan completar las tareas con la menor cantidad de conflictos posible. Por ejemplo:

• Las listas de tareas pueden ser útiles para cualquier cosa, desde salir a tiempo de casa por las mañanas, hasta hacer los deberes después de la escuela y prepararse para dormir. Debido a que muchas veces los pasos necesarios para completar una tarea no son evidentes para los niños con TDAH, definirlos con anticipación, y dejarlos muy claros, hace que la tarea sea menos abrumadora y más alcanzable.
• Los terapeutas educativos también recomiendan asignar un tiempo límite a  cada paso, en especial para grandes proyectos a largo plazo. Los plazos pueden sorprendernos a todos, pero los niños con TDAH son particularmente susceptibles a subestimar cuánto tiempo necesitarán para hacer algo.
• Usar un planificador es esencial para los niños con TDAH, quienes tienen lo que se llama una memoria funcional limitada, es decir, que les resulta difícil recordar cosas como los deberes.
• Una tabla de recompensas en casa y en la escuela, puede ayudar a motivar a los niños que se distraen con facilidad y tienen dificultad para adquirir habilidades nuevas.

En el caso de los estudiantes de middle y high school, los terapeutas educativos trabajan con los niños para desarrollar sistemas que les permitan abordar el trabajo, tanto desde un punto de vista organizacional como académico. Para los niños con TDAH, organizar su tiempo y los materiales de la escuela puede ser un gran problema (no dejar suficiente tiempo para estudiar o terminar proyectos, olvidarse de usar su planificador y perder por completo la noción de que hay deberes que realizar). Sus mochilas pueden ser un desastre, destaca Michael Rosenthal, PhD, neuropsicólogo. Se pueden abordar todas estas habilidades específicas, como estudiar, memorizar, tomar notas y realizar los deberes a tiempo.

Y las funciones ejecutivas son aplicables a los estudios, así como a organizar las tareas, explica el Dr. Rosenthal. La lectura, la escritura y las matemáticas requieren habilidades en las que los niños con TDAH pueden tener deficiencias. Un niño de middle school puede ser un lector fluido, explica, y al mismo tiempo tener dificultad para captar lo más importante de cada párrafo o para resumir lo que ha leído. Escribir requiere organizar pensamientos en una narrativa, imaginar lo que la audiencia necesita saber, no desviarse del tema, y escribir un número de palabras determinado, entre otras habilidades. Las matemáticas requieren operaciones de múltiples pasos, y los problemas de lógica requieren determinar la información importante para resolver el problema. Estas son todas habilidades en las que los terapeutas educacionales pueden dirigir su esfuerzo con los niños para mejorar sus estrategias de aprendizaje.

Cuando un niño está aprendiendo habilidades nuevas, necesita entender cómo lo ayudarán. “Los niños con problemas de atención son en cierto modo muy pragmáticos sobre cuánto esfuerzo ponerle a las cosas”, explica Matthew Cruger, director del Centro para el aprendizaje y el desarrollo del Child Mind Institute. “Lo llamamos ‘neuroeconomía’: ahorran energía para cosas que están seguros de que les reportarán un beneficio”. Un buen terapeuta educativo estructurará el desarrollo de habilidades de manera que los niños vayan viendo resultados. “Cuando los niños le dedican un gran esfuerzo a algo, esperan tener resultados, y si no los ven, es doblemente frustrante”, dice el Dr. Cruger. “Ellos pensarán: ‘¿Lo ves? no fue buena idea intentarlo’”.

Lo frustrante de las intervenciones conductuales, como la capacitación para padres y la libreta de reporte diario, es que exigen un gran esfuerzo por parte de padres y maestros, además del que tienen que hacer los propios niños. “Puede que los padres tengan la idea preconcebida de que cuando llevan a un niño a terapia, el niño es quien estará haciendo el trabajo”, destaca Jill Emanuele, PhD, vicepresidenta del Centro para trastornos del estado de ánimo del Child Mind Institute. “Pero esto requiere una gran inversión por parte de los padres”. Por otro lado, agrega, “la capacitación puede ser una ayuda inmensa para los padres también, los cuales muchas veces llegan a nosotros sintiéndose abrumados y sin saber cómo manejar a sus hijos de manera efectiva. Desarrollan mucha confianza en ellos mismos”.

Hay evidencia de que estas intervenciones basadas en padres y maestros mejoran el pronóstico de los niños con TDAH, sin embargo no influyen de forma directa en los síntomas. “Idealmente, estos ajustes en el entorno alterarán la trayectoria del desarrollo del niño o adolescente con TDAH”, explica el especialista en TDAH, Russell Barkley, PhD. “Sin embargo, no se espera que dichas intervenciones produzcan cambios fundamentales en los déficits subyacentes del TDAH, sino que solamente previenen una acumulación de fracasos y problemas secundarios al TDAH”.

Los mayores beneficios, subraya el Dr. Barkley, se producen en los niños que son particularmente desafiantes o con un comportamiento de oposición. “Por consiguiente, tanto investigadores como médicos deben anticipar que lo más probable es que los estudios a largo plazo muestren que los tratamientos tienen más efectos en los problemas secundarios al TDAH que en los déficits específicos del trastorno”.

Cuando los niños con TDAH llegan a la adolescencia, hay menos evidencia de la efectividad de la terapia conductual. Diversos estudios han fracaso en el intento de demostrar la efectividad de la terapia cognitivo-conductual o TCC (CBT por sus siglas en inglés) en adolescentes con TDAH, explica el Dr. Barkley, pero la TCC juega un papel importante en los niños con TDAH que desarrollan problemas secundarios como trastorno de conducta y trastorno negativista desafiante.

Además, la Dra. Emanuele destaca que debido a que el TDAH pone a los niños en riesgo de desarrollar ansiedad o un trastorno del estado de ánimo, muchos de ellos son tratados con TCC para dichos trastornos. En algunos casos, destaca, los niños realmente han logrado dejar atrás sus síntomas del TDAH pero aun así continúan teniendo dificultades.