Cómo mejorar la adherencia al tratamiento en adolescentes

Pregunte a varios profesionales de la salud mental cuál es la mayor frustración en el campo, y lo más probable es que obtenga la misma respuesta: El tratamiento para trastornos comunes como TDAH, depresión y ansiedad funciona en la mayoría de los pacientes, siempre y cuando cuando se involucren completamente en el tratamiento. Pero muchos no lo hacen, en especial los adolescentes.

Antes de que pueda ser efectivo, los jóvenes deben estar dispuestos no solo a iniciar el tratamiento, sino a apegarse al plan: tomar el medicamento o hacer la tarea que les dejaron en la terapia cognitivo-conductual. Lo cierto es que el funcionamiento de un tratamiento depende de factores más allá de las propiedades de un determinado medicamento o de las técnicas incluidas en un manual terapéutico, incluso cuando su efectividad ha sido probada en distintos estudios. Depende principalmente de la relación del paciente con el médico, del apoyo de su familia, de su expectativa acerca del funcionamiento del tratamiento y de su motivación para recuperarse.

Estos factores no se limitan a la atención de la salud mental. Se aplican al tratamiento de muchas enfermedades crónicas, incluyendo la hipertensión y la diabetes. Los profesionales los llaman “factores comunes”: alianza terapéutica, expectativas acerca del tratamiento, motivación para participar y adherencia al tratamiento.

Reconocer el impacto de estos factores comunes en el éxito o fracaso del tratamiento es “una práctica esencial”, dice el Dr. Alessandro De Nadai, psicólogo clínico que ha investigado cómo atender estos factores comunes puede mejorar los resultados del tratamiento. El Doctor De Nadai espera que el seguimiento de los factores comunes se convierta en una práctica estándar de los profesionales de la salud mental, y ayude a los médicos a evaluar su influencia en el progreso de un paciente.

“Con cualquier enfermedad, los resultados serán variables, y su variación será en función del acceso al tratamiento, la motivación para mejorar, así como el cumplimiento y la adherencia al tratamiento recomendado”, dice el Dr. Ron Steingard, MD, director médico asociado y psicofarmacólogo pediátrico senior del Child Mind Institute.

El Dr. Steingard piensa que los médicos tienen que recibir entrenamiento para usar efectivamente los factores comunes hacia la obtención de mejores resultados. “Cuando se está enseñando a nuevos médicos estas son cosas importantes que deberían entender, porque a menudo piensan que solo su presencia, su conocimiento y poder son suficientes para llegar al objetivo final”, dice el Dr. Steingard. “Y luego te encuentras con las personas, y las personas son todas muy diferentes”.

Las familias también pueden ayudar a mejorar los resultados si comprenden que la manera de trabajar con los médicos, y qué tanto se involucran en el tratamiento, tiene un gran impacto en el resultado.

La alianza terapéutica es la relación entre el médico, el paciente y, en el caso de la atención de la salud mental de niños y adolescentes, la familia del paciente. La base de la alianza es el vínculo entre el médico y el paciente. ¿El niño y la familia aprecian y confían en su médico?

“Si en la farmacia diluyeran los medicamentos para que todos recibieran solo la mitad de la dosis, las personas se molestarían”, dice el Dr. De Nadai, docente en la Universidad Estatal de Texas. “Pero esto es precisamente lo que sucede cuando no se tiene una alianza óptima: se diluye el tratamiento”. El Dr. de Nadai sugiere a las familias de los pacientes que busquen un médico con el que puedan establecer un buen vínculo.

El Dr. Steingard ve ese vínculo como la clave para que el paciente participe plenamente en el tratamiento. “Imagine que estoy sentado aquí diciéndole: ‘Puede que tenga esta enfermedad durante mucho tiempo, así que averigüemos cómo hacer que su vida funcione mejor’. Si usted cree que soy un imbécil, no se va a sentir reconfortado con esto. Si, en cambio, me considera una buena persona, a quien realmente le importa, tal vez eso pueda servir de motivación. Y tal vez usted esté dispuesto a darle la oportunidad”.

No tener una relación abierta y de plena confianza también afecta el tratamiento, al debilitar la comunicación entre las familias y el médico, de tal forma que no se transmite la información esencial. “Es natural que el médico sea el experto”, dice el Dr. De Nadai. “Pero los padres son los principales expertos en cuanto a sus hijos”. Cada uno debe aprender a buscar información del otro: el padre busca información sobre el tratamiento, y el doctor busca información sobre el temperamento y el comportamiento del niño.

Hay dos “expectativas” clave en el tratamiento de la salud mental: cuál es el papel que espera tener el paciente y cuál es el resultado que espera obtener del tratamiento. Estas expectativas pueden tener efectos positivos o negativos en la experiencia del tratamiento y en el resultado.

El Dr. De Nadai dice que las familias deberían asegurarse de que el médico y ellos tengan un “acuerdo sobre lo que hay que hacer y sobre los objetivos”. No siempre es fácil. “Un adolescente podría decir ‘quiero curarme mañana’, y eso puede que no sea factible”, señala. Pero si no se comunican los objetivos, si no se tienen expectativas claras sobre las responsabilidades del paciente, y si se permite que se construyan expectativas poco realistas sobre el tratamiento, es casi seguro que el tratamiento fracasará.

Por otro lado, las expectativas positivas pero realistas producen mejores resultados. Los adolescentes que esperan ver una gran mejoría con el tratamiento mejoran significativamente más que aquellos que tienen expectativas más bajas. En un estudio, los adolescentes que tenían expectativas positivas eran más propensos a seguir su plan de tratamiento. Los investigadores atribuyeron una tercera parte de la mejoría de los síntomas a esas expectativas positivas.

En las enfermedades físicas, los pacientes están motivados a mejorar por los efectos negativos de la enfermedad. Pero los trastornos de salud mental pueden ser peculiares: incluso si los síntomas causan angustia, pueden resultar ser tan centrales para la personalidad y la identidad de la persona que no se encuentra la motivación para cambiar. Imagine una adolescente que va a regañadientes a un terapeuta para la depresión porque sus padres piensan que necesita ayuda, pero no participa (y no obtiene ningún beneficio), porque ella no cree que necesita estar allí. Los adolescentes deprimidos a menudo carecen de confianza en que es posible mejorar, en que el tratamiento puede funcionar. El Dr. De Nadai llama a este hecho “una barrera  autosostenida para el cambio de síntomas”.

Las técnicas que alientan a los adolescentes a considerar que el tratamiento es pertinente para sus propios objetivos conducen a mejores resultados. El Dr. De Nadai recomienda que los doctores estén familiarizados con la entrevista motivacional (MI, por sus siglas en inglés), un enfoque para involucrar a un paciente en el tratamiento y explorar su resistencia. La entrevista motivacional se centra en ayudar al paciente a enfrentar la ambivalencia acerca del cambio de conducta, desarrollar la motivación y desempeñar un papel activo en el diseño del tratamiento de acuerdo a sus propias necesidades.

La entrevista motivacional es eficaz en el tratamiento del abuso de sustancias, donde es notoriamente más difícil fomentar la motivación para el cambio. Las investigaciones también muestran que es efectiva en adolescentes con ansiedad y depresión. “Muchos médicos tienen pacientes con los que es difícil encontrar un piso en común”, dice el Dr. De Nadai. “Las entrevistas motivacionales pueden ayudar, especialmente en el caso de los pacientes más difíciles”. Los estudios han demostrado que los participantes en la entrevista motivacional asistieron a más sesiones de terapia y estuvieron un 20% más dispuestos a iniciar el tratamiento que el grupo de control.

La adherencia se refiere a si el paciente sigue o no sigue (o a medias) un plan de tratamiento prescrito. La buena adherencia es crucial, y no solo porque el tratamiento depende de tomar el medicamento o de hacer el trabajo. También afecta la habilidad del médico para evaluar si el tratamiento es apropiado. Si el médico piensa que un paciente está tomando su medicación, cuando en realidad no es así, culpará al tratamiento, no al incumplimiento. Se ha informado que las tasas de adherencia son inferiores al 50% en el caso de los medicamentos que se utilizan comúnmente en los jóvenes, como los ISRS y los estimulantes.

Para el Dr. Steingard la adherencia nace de una relación inspiradora, y adherirse al tratamiento no es tan diferente a adherirse a un maestro de música o entrenador deportivo favorito. “No es algo místico”, dice. “Si te gusta la persona que te está enseñando, te irá mejor en su clase, escucharás lo que dice y por lo menos intentarás hacer lo que te ha sugerido. Te mantendrás enfocado en el objetivo”.

Un estudio del Dr. De Nadai muestra que la alianza, la motivación y la expectativa pueden tener efectos directos en la adherencia al tratamiento y mejorar los resultados del mismo. Pero la tarea de hacer conciencia acerca de que los factores comunes deben ser una parte central del tratamiento no ha sido muy bien recibida todavía. Puede ser útil para las familias abordar el tema para ver si su médico está en sintonía con ellos.

El Dr. De Nadai ofrece las siguientes sugerencias para los padres, con la esperanza de aprovechar los factores comunes y ayudar a su hijo a sacar más provecho del tratamiento de salud mental:

• Compruebe que usted, su hijo y el médico estén de acuerdo en cuanto a los objetivos del tratamiento y la forma en que espera que éste se lleve a cabo (incluidos los medicamentos y la psicoterapia). Trabajen juntos para resolver cualquier discrepancia.
• Sea firme si tiene preguntas sobre el diagnóstico, el tratamiento y los posibles efectos secundarios de su hijo: los médicos están preparados para responder a estas preguntas.
• No todos los médicos son los más adecuados para su familia, aunque sean excelentes médicos en general. Es normal buscar una segunda opinión u otro proveedor de atención médica cuando usted no considera apropiado el conjunto del tratamiento actual.