Cómo mejorar la adherencia al tratamiento en adolescentes

Pregúntale a un grupo de profesionales de la salud mental qué es lo más frustrante en su trabajo, y lo más probable es que obtengas la misma respuesta: el tratamiento para trastornos comunes como TDAH, depresión y ansiedad funciona en la mayoría de los casos, siempre y cuando las y los pacientes se involucren completamente en el tratamiento. Pero muchas personas no lo hacen, en especial si son adolescentes.

Antes de que pueda ser efectivo, es necesarios que las y los adolescentes tengan la disposición, no solo para iniciar el tratamiento, sino para apegarse al plan: tomar el medicamento o hacer la tarea que les dejaron en la terapia cognitivo-conductual. Lo cierto es que el funcionamiento de un tratamiento depende de factores más allá de las propiedades de un determinado medicamento o de las técnicas que se incluyen en manuales terapéuticos, incluso cuando su efectividad ha sido probada en distintos estudios. Depende principalmente de la relación del paciente con su médico, del apoyo de su familia, de sus expectativas acerca del funcionamiento del tratamiento y de su motivación para recuperarse.

Estos factores no se limitan a la atención de la salud mental. Se aplican al tratamiento de muchas enfermedades crónicas, incluyendo hipertensión y diabetes. Los profesionales médicos los llaman “factores comunes”: alianza terapéutica, expectativas acerca del tratamiento, motivación para participar y adherencia al tratamiento.

Reconocer el impacto de estos factores comunes en el éxito o fracaso del tratamiento es “una práctica esencial”, dice el Dr. Alessandro De Nadai, PhD, psicólogo clínico que ha investigado cómo prestar atención a estos factores comunes puede mejorar los resultados del tratamiento. Él espera que darle seguimiento a los factores comunes se convierta en una práctica estándar entre profesionales de la salud mental, que les ayude a evaluar cómo influyen en el progreso de sus pacientes.

“Con cualquier enfermedad, los resultados serán variables, y su variación dependerá del acceso al tratamiento, la motivación para mejorar, así como del cumplimiento y la adherencia al tratamiento recomendado”, dice el Dr. Ron Steingard, director médico asociado y psicofarmacólogo pediátrico sénior en el Child Mind Institute.

El Dr. Steingard piensa que las y los profesionales médicos tienen que recibir capacitación para utilizar de forma efectiva estos factores comunes en la obtención de mejores resultados. “Estas son cosas importantes que deberían entender durante su formación profesional, porque a menudo piensan que solo su presencia, su conocimiento y poder son suficientes para llegar al objetivo final”, dice el Dr. Steingard. “Y luego te encuentras con las personas, y las personas son todas muy diferentes”.

Las familias también pueden ayudar a mejorar los resultados al comprender que la manera de trabajar con las y los profesionales, así como qué tanto se involucran en el tratamiento, tiene un gran impacto en el resultado.

La alianza terapéutica es la relación entre profesional clínico, paciente y, en el caso de la atención de salud mental infantil y adolescente, la familia del paciente. La base de la alianza es el vínculo entre profesional y paciente. ¿Tanto paciente como su familia aprecian y confían en su médico?

“Si en la farmacia diluyeran los medicamentos para que todos los clientes recibieran solo la mitad de la dosis, las personas se molestarían”, dice el Dr. De Nadai, docente en la Texas State University. “Pero esto es precisamente lo que sucede cuando no se tiene una alianza óptima: se diluye el tratamiento”. El Dr. de Nadai sugiere a las familias que busquen un profesional con quien puedan establecer un buen vínculo.

El Dr. Steingard ve ese vínculo como la clave para que las y los pacientes participen plenamente en el tratamiento. “Supongamos que estoy sentado aquí diciéndote: ‘Puede que tengas esta enfermedad durante mucho tiempo, así que averigüemos cómo hacer que tu vida funcione mejor’. Si tú crees que soy un imbécil, no te sentirás reconfortado con esto. Si, en cambio, me consideras una buena persona, a quien realmente le importa, tal vez eso pueda servir de motivación. Y tal vez tengas una mayor disposición a darme una oportunidad”.

No tener una relación abierta y de plena confianza también afecta el tratamiento, al debilitar la comunicación entre las familias y el profesional, de tal forma que no se transmite la información esencial. “Es natural que el profesional médico asuma el papel de especialista”, dice el Dr. De Nadai. “Pero madres y padres son importantes especialistas en cuanto a sus hijos”. Cada parte debe aprender a buscar información de la otra: madres y padres buscan información sobre el tratamiento, y las y los profesionales médicos buscan información sobre el temperamento y el comportamiento de su paciente.

Hay dos “expectativas” clave en el tratamiento de la salud mental: cuál es el papel que espera tener el paciente y cuál es el resultado que espera obtener del tratamiento. Estas expectativas pueden tener efectos positivos o negativos tanto en la experiencia del tratamiento como en el resultado.

El Dr. De Nadai dice que las familias se deberían asegurar de que exista un acuerdo con el profesional médico “sobre lo que hay que hacer y sobre los objetivos”. No siempre es fácil. “Una adolescente podría decir ‘quiero curarme mañana’, y eso podría no ser factible”, señala. Pero si no se comunican los objetivos, si no se tienen expectativas claras sobre las responsabilidades del paciente, y si se permite que se construyan expectativas poco realistas sobre el tratamiento, es casi seguro que el tratamiento fracasará.

Por otro lado, las expectativas positivas pero realistas producen mejores resultados. Las y los adolescentes que esperan ver una gran mejoría con el tratamiento mejoran significativamente más que quienes tienen expectativas más bajas. En un estudio, adolescentes que tenían expectativas positivas tendían a seguir su plan de tratamiento. Los investigadores le atribuyeron una tercera parte de la mejoría en los síntomas a esas expectativas positivas.

En las enfermedades físicas, los pacientes se motivan a mejorar por los efectos negativos de la enfermedad. Pero los trastornos de salud mental pueden ser peculiares en este aspecto: incluso si los síntomas causan angustia, pueden resultar ser tan centrales para la personalidad y la identidad de la persona que no se encuentra la motivación para cambiar. Imagina una adolescente que va a regañadientes a una terapia para la depresión porque sus padres piensan que necesita ayuda, pero no participa (y no obtiene ningún beneficio), porque ella no cree que necesita estar allí. Las y los adolescentes con depresión por lo general no confían en que es posible mejorar, en que el tratamiento puede funcionar. El Dr. De Nadai llama a este hecho “una barrera autosostenida para el cambio en cuanto a los síntomas”.

Las técnicas que alientan a las y los adolescentes a considerar que el tratamiento es pertinente para sus propios objetivos conducen a mejores resultados. El Dr. De Nadai recomienda a las y los profesionales médicos familiarizarse con la entrevista motivacional, un enfoque para involucrar a tus pacientes en el tratamiento y explorar su resistencia. La entrevista motivacional se centra en ayudarles a enfrentar la ambivalencia acerca del cambio de comportamiento, desarrollar su motivación y desempeñar un papel activo en el diseño del tratamiento de acuerdo con sus propias necesidades.

La entrevista motivacional es eficaz en el tratamiento del consumo de sustancias, donde es notoriamente más difícil fomentar la motivación para el cambio. Las investigaciones también muestran que es efectiva en adolescentes con ansiedad y depresión. “Hay profesionales que tienen pacientes con quienes es difícil encontrar un piso en común”, dice el Dr. De Nadai. “Las entrevistas motivacionales pueden ayudar, especialmente en el caso de pacientes más difíciles”. Los estudios han demostrado que quienes participan en la entrevista motivacional asisten a más sesiones de terapia y tienen una disposición un 20% mayor que el grupo de control a iniciar el tratamiento.

La adherencia se refiere a si los pacientes siguen o no (o siguen a medias) el plan de tratamiento prescrito. La buena adherencia es crucial, y no solo porque el tratamiento depende de tomar el medicamento o de hacer el trabajo. También afecta la capacidad del profesional de evaluar si el tratamiento es apropiado. Si el profesional piensa que su paciente está tomando su medicación, cuando en realidad no es así, culpará al tratamiento, no al incumplimiento. Se ha informado que las tasas de adherencia son inferiores al 50% en el caso de los medicamentos que se utilizan comúnmente en jóvenes, como los ISRS y los estimulantes.

Para el Dr. Steingard la adherencia nace de una relación inspiradora, y adherirse al tratamiento no es tan diferente a adherirse a tu maestra de música o a tu entrenador favorito. “No es algo místico”, dice. “Si te gusta la persona que te está enseñando, te irá mejor en su clase, escucharás lo que dice y por lo menos intentarás hacer lo que te ha sugerido. Mantendrás tu enfoque en el objetivo”.

Un estudio del Dr. De Nadai muestra que la alianza, la motivación y la expectativa pueden tener efectos directos en la adherencia al tratamiento y mejorar sus resultados. Pero la tarea de hacer conciencia acerca de que los factores comunes deben ser una parte central del tratamiento no ha sido muy bien recibida todavía. Puede ser útil para las familias abordar el tema para ver si están en sintonía con su profesional médico.

El Dr. De Nadai ofrece las siguientes sugerencias para las familias, con la esperanza de aprovechar los factores comunes y ayudar a su hija o hijo a sacar más provecho del tratamiento de salud mental:

• Comprueba que tú, tu hija o hijo y profesional médico estén de acuerdo en cuanto a los objetivos del tratamiento y la forma en que se espera implementarlo (incluidos los medicamentos y la psicoterapia). Trabajen en conjunto para resolver cualquier discrepancia.
• Si tienes preguntas sobre el diagnóstico, el tratamiento y los posibles efectos secundarios plantéalas de forma directa: las y los profesionales médicos tienen la preparación para responder a estas preguntas.
• No todas las personas son adecuadas para tu familia, aunque sean excelentes profesionales en general. Es normal buscar una segunda opinión u otro proveedor de atención médica cuando consideras que el tratamiento actual no es el adecuado.