DBT: ¿Qué es la terapia dialéctico-conductual?

Si usted tiene un hijo con problemas psiquiátricos o de comportamiento, tal vez haya escuchado sobre la conciencia plena (mindfulness) y la terapia cognitivo-conductual (TCC), dos enfoques diferentes para ayudar a los niños con distinto tipo de desafíos, desde la ansiedad ante los exámenes hasta la depresión. Pero hay otro tipo de terapia muy prometedora que combina elementos de ambos. Se trata de la terapia dialéctico-conductual (DBT, por sus siglas en inglés), un programa intensivo y altamente estructurado que ha sido adaptado específicamente para adolescentes con inestabilidad emocional extrema, incluyendo la autolesión y la ideación suicida.

La parte “dialéctica” en la DBT significa que la terapia aborda dos cosas que podrían parecer contradictorias de manera simultánea: la aceptación de los sentimientos (conciencia plena) y aprender a utilizar los pensamientos para cambiar los sentimientos (TCC).  Básicamente, es “estoy haciendo lo mejor que puedo” por un lado, señala el Dr. Alec Miller, profesor del Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento en el Colegio de Medicina Albert Einstein, “y ‘necesito hacerlo mejor’, por otro lado. Esa es una verdad dialéctica”.

La terapia dialéctico-conductual fue desarrollada por Marsha Linehan, PhD, en los años 70 para tratar el trastorno límite de la personalidad en adultos: una enfermedad mental con síntomas diversos que van, desde pensamientos suicidas crónicos y/o conductas de autolesión, hasta ansiedad y depresión. Típicamente se pensaba que estos pacientes eran “difíciles” (si es que no imposibles) de tratar. La Dra. Linehan redefinió el trastorno y lo replanteó como un problema específico del sistema de regulación de las emociones que puede ser abordado con una intervención estructurada.

Las personas con trastorno límite de la personalidad tienen problemas para regular su estado de ánimo, lo que conduce a impulsividad y conflictos en las relaciones interpersonales. Eso, a su vez, los hace sentir incomprendidos frecuentemente por las personas que los rodean. Al principio, la Dra. Linehan probó la TCC tradicional, que enfatiza el uso de pensamientos conscientes para hacer frente y cambiar las emociones problemáticas. No tuvo éxito con sus pacientes. Así que intentó con un enfoque basado mucho más en la aceptación, el cual surgió de su práctica de meditación y mindfulness. Esto también falló.

“Entonces tuvo esta brillante idea”, dice el Dr. Miller. “Combinar las estrategias de aceptación de la práctica del mindfulness con las técnicas de cambio de la TCC para crear este enfoque dialéctico”.

El tratamiento con la DBT está diseñado para ayudar con la inestabilidad emocional extrema, que los médicos llaman “desregulación”, es decir, la incapacidad para controlar las emociones intensas. La desregulación conduce a comportamientos impulsivos, autodestructivos o de autolesión. 

El objetivo de la DBT es enseñar técnicas a los adolescentes que los ayuden a comprender sus emociones sin juzgarlas (el componente de la conciencia plena), y también proporcionarles habilidades y técnicas para manejar esas emociones y cambiar sus comportamientos, de manera que mejoren sus vidas. Pero se requiere trabajo y compromiso.

La DBT para adolescentes implica terapia individual y capacitación en habilidades de manera grupal, donde padres y adolescentes aprenden juntos. Los comentarios de los padres, dice la Dra. Jill Emanuele, psicóloga clínica del Child Mind Institute, son como estos: “¿Dónde han estado estas habilidades toda mi vida? Yo también necesito estas habilidades”. Otros componentes incluyen consultas telefónicas (se anima a los pacientes a llamar a sus terapeutas cuando sientan el impulso de autolesionarse), terapia familiar y reuniones semanales del equipo de consulta en las que el terapeuta se reúne con otros profesionales para discutir el caso.

La capacitación en habilidades de la DBT es muy estructurada. En el caso de adolescentes, consta de cinco módulos:

• Habilidades de conciencia plena: Estar presente en el momento y comprender las señales de emociones desreguladas.
• Habilidades de regulación de emociones: Hacer frente a situaciones difíciles mediante la construcción de experiencias placenteras y calmantes con el fin de protegerse de los extremos emocionales. “Especialmente con los adolescentes”, dice la Dra. Emanuele, “hay un gran enfoque en el cuerpo físico: comer adecuadamente, dormir lo suficiente, tomar sus medicamentos y evitar el consumo de drogas”.
• Habilidades de eficacia interpersonal: “A menudo las interacciones con los demás son los factores desencadenantes negativos de los comportamientos impulsivos”, dice la Dra. Emanuele. El objetivo es enseñarles a los adolescentes a interactuar de manera más efectiva con los demás y permitirles sentirse más apoyados por los demás.
• Habilidades de tolerancia a la angustia: “Es poder reconocer los impulsos de hacer cosas que serían poco eficaces, como autolesionarse o intentar suicidarse,” y controlarlos conscientemente, dice la Dra. Emanuele.
• Habilidad para hacer concesiones: Padres e hijos aprenden a validarse mutuamente, a comprometerse y negociar, y ver el punto de vista de la otra persona. “Tiene que ver con el reconocimiento de múltiples verdades en la visión del mundo de los adolescentes y de los padres”, en contraposición al “yo tengo razón y tú no”, explica el Dr. Miller.

El trastorno límite de la personalidad se consideraba históricamente algo que no se podía diagnosticar a una persona menor de 18 años. Pero muchos médicos, incluidos la Dra. Emanuele y el Dr. Miller, consideran ahora que los síntomas del trastorno se desarrollan en algunos adolescentes, y la debilitante montaña rusa de emociones extremas que experimentan se puede tratar eficazmente con DBT.

La DBT también ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la inestabilidad emocional y los síntomas conductuales severos (autolesiones e ideas o intentos de suicidio) que se observan en adolescentes con otros diagnósticos, que incluyen:

• Abuso de drogas
• Trastornos alimentarios
• Depresión
• Trastorno bipolar
• Trastornos del comportamiento disruptivo
• TDAH
• Ansiedad

“DBT —dice la Dra. Emanuele— se usa para tratar a adolescentes con múltiples problemas, que a menudo incluyen tendencias suicidas o conductas de autolesión. La palabra clave aquí es múltiple”.

A Rachel Monasch no le fue fácil cuando era niña. Cuando era pequeña, la enfermedad crónica de su madre la mantuvo en el hospital por largos períodos de tiempo. Ella desarrolló ansiedad severa a temprana edad y tuvo problemas para hacer amigos en la escuela. Eventualmente desarrolló un trastorno alimentario, y a los 13 comenzó a autolesionarse. A los 15 años, Rachel dice: “Tuve lo que llamarías un colapso”. Pasé la mayor parte del año fuera de la escuela. “Rachel había estado en terapia durante mucho tiempo, pero en su mayor parte era terapia de conversación no estructurada junto con medicamentos. Cuando comenzó a tener dificultades con pensamientos suicidas, fue hospitalizada en una unidad de adolescentes en un hospital que ella describe como horrible y traumático. “Fui atacada por otro paciente y no hicieron nada”. Rachel dice que salió más deprimida que cuando entró.

Pero luego cambió a un terapeuta especializado en DBT. Ese médico la inscribió en un “campamento de capacitación” en DBT de 28 días para adolescentes que también incluía un programa de trastornos alimentarios. “Aprendimos y practicamos DBT todo el día, todos los días, durante 28 días”, dice. Ahora, un año después, Rachel está muy bien. Encuentra que algunas de las herramientas que aprendió en la DBT son más útiles que otras, así que ahí es donde concentra su energía. “La tolerancia a la angustia, la conciencia plena y las habilidades de regulación emocional son las más importantes para mí”, dice. “No peleo con la gente y en realidad ni siquiera con mis padres, por lo que las habilidades de efectividad interpersonal no son tan útiles para mí”.

Rachel depende en gran medida de las tarjetas de diario (apuntes diarios que registran sus estados de ánimo y emociones, qué los desencadenó, cómo reaccionó ante ellos tanto positiva como negativamente), y la colección de habilidades que se le ocurrió para lidiar con las emociones incómodas. Ahora ella tiene 19. También hace muchos ejercicios de respiración para centrarse.

Según el padre de Rachel, “la DBT le salvó la vida”. Pero Rachel dice que no es tan simple. “Yo diría que el litio más la DBT y un gran terapeuta salvaron mi vida”.