Preescolares y TDAH

Aunque el TDAH se diagnostica con mayor frecuencia en niñas y niños en edad escolar, puede ser diagnosticado desde los tres años de edad.

En general, es esperable que las y los preescolares estén en movimiento y se inclinen más por correr que por quedarse en sus asientos. Y también se espera que tengan cierto grado de impulsividad y tiendan a hacer cosas sin pensar en las consecuencias. Pero hay casos en que la actividad es extrema (sus familias les suelen describir como “inagotables”), y el grado de impulsividad es tan alto que se vuelven extraordinariamente difíciles de controlar.

Es posible que niñas y niños con estas características tengan TDAH, y un diagnóstico y tratamiento tempranos pueden ayudar a controlar el comportamiento impulsivo que les está causando problemas, tanto a ellas y ellos como a sus familias. También podrían mejorar su relación con otras niñas y niños y participar en actividades apropiadas para su edad. Sin embargo, es importante saber que el tratamiento de primera línea que se recomienda para preescolares con TDAH es diferente del que se recomienda para niñas y niños mayores.

Tanto especialistas en TDAH como la American Academy of Pediatrics coinciden en que la terapia conductual es el tratamiento de preferencia para preescolares con TDAH, y que los medicamentos estimulantes deben ser considerados únicamente si la terapia conductual no está disponible o no ha funcionado. También se pueden considerar en caso de que haya riesgo de lesiones graves, ya sea para la niña o el niño o su familia.

Por lo general, es el comportamiento hiperactivo e impulsivo lo que conduce a un diagnóstico de TDAH en preescolares. Puede que se les haya expulsado ​​del preescolar o que se les excluya de juegos en grupo. Sus familias se preocupan constantemente de que salgan corriendo a la calle o de que se lastimen de alguna otra manera impulsiva.

Se estima que entre el 2 y el 6 por ciento de las y los preescolares tienen este trastorno: un porcentaje mucho menor que en el caso de niñas y niños en edad escolar. Además, los niños tienen el doble de probabilidades de ser diagnosticados que las niñas.

Mark Stein, director del ADHD and Related Disorders Program (PEARL Clinic) del Seattle Children’s Hospital, explica que los problemas de conducta suelen ser lo que impulsa a madres y padres a solicitar una evaluación de TDAH para sus preescolares. Una de las preguntas de control que él les hace a las familias es: “¿Qué porcentaje de las veces en que alguno de ustedes le da una orden a su hija o hijo, la obedece en cinco segundos?”. A los cuatro años, dice, la respuesta debería ser entre 75 y 80 por ciento. “En mis pacientes es como un 10 por ciento”.

Pero el Dr. Stein, quien también es profesor de psiquiatría y ciencias del comportamiento en la University of Washington, enfatiza que el diagnóstico de TDAH a esta edad se debe hacer con mucho cuidado, ya que es común que las y los preescolares muestren cierta hiperactividad, impulsividad e inatención, los síntomas principales del TDAH.

Para llegar a un diagnóstico no basta con observar el comportamiento de una niña o niño en el consultorio médico, ya que es posible que los síntomas no se manifiesten en ese entorno. Por ello, se alienta a las y los pediatras a aplicar los cuestionarios de detección no solo a la madre o el padre, sino también a al menos otra persona adulta que pase tiempo con la niña o el niño. Los síntomas deben estar presentes en más de un entorno, es decir, en el hogar, en el preescolar o la guardería, y con familiares o amistades cercanas.

Como señala el Dr. Stein, es más difícil evaluar a niñas y niños que todavía no están en un entorno estructurado como el preescolar, donde su comportamiento es más fácil de observar y comparar con el de otras niñas y niños.

El Dr. Andrew Adesman, pediatra y jefe de pediatría del desarrollo y del comportamiento en el Cohen Children’s Medical Center de Nueva York, añade que, en el caso de niñas y niños que han permanecido en casa, puede ser una buena idea que vayan al preescolar. En especial cuando su comportamiento frustra a madres y padres y hay sospecha de TDAH, el preescolar o la guardería pueden ser una buena manera de obtener validación y un breve respiro. “Madres y padres conocen mejor a sus hijas e hijos, pero no tienen la formación, la experiencia y la perspectiva de lo que es típico a determinada edad”, explica.

El Dr. Stein señala que es el trabajo de quien diagnostica descartar otras condiciones que se parezcan al TDAH. “Hay lo que se llama imitadores médicos, como el hipotiroidismo y los problemas de sueño o los efectos de algún medicamento. Además, hay imitadores psiquiátricos, como tener autismo, depresión o ansiedad”.

La capacitación para padres en técnicas de manejo conductual es el tratamiento recomendado para preescolares con TDAH. A través de este tipo de programas, madres y padres aprenden cómo moldear de manera más eficaz el comportamiento de niñas y niños de corta edad, y las y los preescolares suelen mostrar una marcada mejoría en su capacidad para cumplir con las instrucciones y controlar su impulsividad.

¿Por qué la capacitación para padres, en lugar de la terapia dirigida directamente a la niña o el niño? El Dr. Adesman explica que con frecuencia se refiere a niñas y niños a terapia de juego, pero que esta no es una intervención muy útil para el TDAH. “En el peor de los casos, es como una cita de juegos muy costosa. En el mejor de los casos, es una intervención bien intencionada que no tiene ninguna evidencia que la respalde”. Lo que las familias deberían buscar es la capacitación para padres en el uso de técnicas para el manejo del comportamiento.

“De forma intuitiva se podría pensar que si la niña o el niño es quien tiene el problema, la terapia se debería centrar en ella o él. La realidad es que, aunque es cierto que el problema está en la niña o el niño, lo que queremos hacer es modificar el entorno para favorecer su desarrollo. Y eso por lo general implica trabajar con la familia y la escuela”, explica. “Si una niña o niño tiene alergias, el problema está en ella o él, pero la solución es trabajar con el entorno. Te podrías deshacer de la alfombra o las cortinas, o encontrar un nuevo hogar para el gato. Podemos hacer cosas con el entorno para ayudar a niñas y niños a portarse mejor”.

Estos programas enseñan a madres y padres cómo usar los elogios o el refuerzo positivo para promover los comportamientos que quieren fomentar. También se les enseña a establecer consecuencias consistentes cuando sus hijas e hijos no cumplen con lo que se les pide. Como resultado, niñas y niños aprenden a regular su comportamiento para ajustarse a lo que se espera de ellas y ellos, y los conflictos en la familia se reducen, en algunos casos de forma significativa.

Los programas que han mostrado ser efectivos incluyen:

• Terapia de interacción padres-hijos (PCIT)
• Capacitación en el manejo del comportamiento para padres (PMT)
• Programa de crianza positiva (Triple P)
• Los años increíbles (The Incredible Years)

El Dr. Stein señala que los años preescolares son el “momento ideal” para la capacitación de madres y padres, pues es cuando la evidencia ha demostrado que pueden tener el mayor efecto. “Siempre les digo a las familias, ya saben, ahora es el momento ideal. No querrán tener que enfrentarse a su adolescente que no sigue las reglas a los 15 o 16 años”.

El Dr. Stein también recomienda que madres y padres de preescolares con TDAH consideren un entorno escolar estructurado. Cuando hay problemas de conducta, es común que las familias terminen sacando a su hija o hijo del preescolar, pero lo que realmente se necesita es que se integren más a ese tipo de espacios.

Si una niña o niño no se puede portar lo suficientemente bien como para estar en un preescolar convencional, hay preescolares especiales para quienes tienen problemas de conducta. “La idea es no huir de la estructura, sino conseguir servicios más intensivos. Las familias necesitan ese respiro, y las y los preescolares necesitan aprender a socializar”.

El Dr. Adesman añade que es especialmente importante que estas niñas y niños tengan algo de experiencia en cumplir con las expectativas en un entorno estructurado antes de entrar al kínder.

En general, los medicamentos estimulantes para preescolares deberían ser considerados únicamente cuando la terapia conductual no ha funcionado, o cuando el comportamiento de la niña o el niño es tan grave que resulta peligroso o está afectando severamente su vida y la de sus familias.

Una de las razones para probar primero la terapia conductual es que, si bien los medicamentos estimulantes son muy efectivos para la mayoría de las niñas y los niños en edad escolar (la tasa de respuesta es de más del 70 por ciento), en el caso de preescolares, señala el Dr. Adesman, la tasa de respuesta disminuye al 50 por ciento.

El Dr. Adesman ofrece esta lista, basada en las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics o AAP, con las situaciones en que los medicamentos podrían ser una opción apropiada:

• La terapia conductual no ha tenido éxito.
• Hay riesgo significativo de lesiones para la niña o niño.
• Hay riesgo significativo de lesiones para otras niñas y niños o para sus cuidadores.
• Se produjo la expulsión del preescolar o la guardería.
• Hay amenaza de expulsión del preescolar o la guardería.
• Existe un historial familiar de TDAH marcado.
• Posible lesión del sistema nervioso central, por nacimiento prematuro, exposición prenatal al alcohol o a la cocaína, o debido a intoxicación por plomo.
• Los síntomas del TDAH interfieren con otras terapias necesarias, como la terapia del habla y el lenguaje, terapia ocupacional o terapia física.
• Cuando la madre, padre o cuidador está al borde de un “colapso mental” debido al comportamiento del preescolar.
• El matrimonio está al borde del divorcio o separación debido al comportamiento de la niña o el niño.

Prescribir medicamentos a preescolares puede ser confuso porque hay una discrepancia entre lo que es aprobado por la FDA y lo que recomienda la AAP.

De los dos tipos de medicamentos estimulantes (los basados ​​en metilfenidato y los basados ​​en anfetamina), la FDA ha aprobado únicamente los de acción corta a base de anfetaminas (Dexedrine y Adderall) para niñas y niños entre 3 y 5 años. La AAP, por otro lado, con base en los resultados del Preschool ADHD Treatment Study (PATS), que usó metilfenidato, recomienda medicamentos basados ​​en metilfenidato para niñas y niños entre 4 y 5 años.

Un enfoque razonable, agrega el Dr. Adesman, sería el uso de una medicación con metilfenidato en primer lugar, y si no funciona, probar el de anfetamina.

En lo que ambas partes están de acuerdo es en que si se utilizan los medicamentos, debe ser en una dosis extremadamente baja. Y la buena noticia aquí es que hay nuevas fórmulas para preescolares que no solo implican tragar una píldora, sino que se pueden administrar en dosis muy pequeñas: “líquidos que pueden ser diluidos, o un parche que se puede cortar por la mitad”, explica.

Pero el Dr. Adesman hace hincapié en que el medicamento debe ser considerado solamente si la capacitación para padres no está funcionando lo suficientemente bien, o si la situación es extrema.

“Niñas y niños no tienen TDAH porque sus madres y padres sean ineficaces. Pero definitivamente madres y padres pueden ser parte de la solución “, dijo.

Y una de las mejores cosas acerca de la capacitación para padres es que ayuda a las niñas y los niños sin importar si tienen o no un diagnóstico de TDAH, por lo que no hay ninguna desventaja en intentarlo si están teniendo problemas de conducta. “Si hay desafíos de comportamiento, con o sin un diagnóstico de TDAH, madres y padres deberían recibir capacitación”, dice. “Ayudará a la niña o niño, ayudará a la madre y el padre y ayudará a otras niñas o niños en la familia.”