Entrevista con un especialista en TOC: ¿Cómo funciona el tratamiento?

¿Cómo es realmente el trastorno obsesivo-compulsivo o TOC ? ¿Y cómo se trata en niños? Jerry Bubrick, PhD, quien fuera psicólogo clínico en el Child Mind Institute, dedicó gran parte de su carrera a ayudar a niños y adolescentes a controlar los patrones de pensamiento incapacitantes (obsesiones) y los rituales repetitivos (compulsiones), que son los síntomas que definen el TOC.

En esta entrevista comparte sus conocimientos acerca del TOC infantil y las transformaciones que se pueden producir a través de un tratamiento intensivo.

Digamos que soy una niña de 14 años que tiene miedo a los gérmenes. ¿Cómo sería mi tratamiento?

Bien. Te hicieron una evaluación de diagnóstico y tuvimos una sesión de retroalimentación contigo y tus padres para hablar acerca de tu diagnóstico. Determinamos que tienes TOC con preocupaciones acerca de la contaminación (no TDAH), y basándonos en el grado de severidad, seguiremos un tratamiento en sesiones de 90 minutos, tres veces por semana, utilizando la terapia de exposición y prevención de respuesta (ERP). Una de las primeras cosas que haremos en este momento es trazar un mapa de tus síntomas y establecer una jerarquía de miedos. Para tratar el TOC de manera efectiva, necesito entender las complejidades y el impacto diario de tu condición. Y tengo que poder ver en perspectiva cuánto te afectan los diferentes síntomas.

Entonces, ¿cómo se “mapean” los síntomas?

Te haré una serie de preguntas del tipo “¿qué pasaría si…?” y te pediré que me digas, en una escala de 0 a 10, qué tanta ansiedad sentirías. ¿Qué tanta ansiedad sentirías si yo dejara caer mi bolígrafo al piso y tú lo recogieras?

Cuatro o cinco.

¿Y si usaras un pañuelo desechable para recogerlo?

Eso sería un 3.

¿Qué pasaría si hicieras 10 flexiones de brazos en el suelo y no te lavaras las manos después?

Nueve.

¿Y si rodaras por el suelo y luego abrieras un chicle y te lo metieras en la boca?

Eso sería un 10.

Bien. Después de esto, yo sabría qué cosas son muy difíciles para ti y qué cosas no tanto. Podríamos empezar entonces a hablar sobre las exposiciones que haríamos. Comenzaríamos por las más fáciles, hasta que las domines, y luego pasaríamos a las más difíciles.

¿Nos puedes dar ejemplos?

Alguien que tiene una obsesión agresiva, un miedo a lastimar a alguien… Supongamos que cada vez que oye la palabra “matar”, tiene que decir “vida”. De hecho, atendí a una adolescente cuya banda favorita era The Killers (Los asesinos), pero cada vez que escuchaba “The Killers”, ella tenía que decir “The Lifers” (Los salvadores), porque le preocupaba matar a alguien si no lo hacía. Así que determinamos que escribir “The Killers” era un 3 para ella en una escala de ansiedad de 0 a 10. En nuestras sesiones, ella escribía “The Killers” una y otra vez, y pasamos de un nivel de ansiedad de 3 a 1.

Y esto requirió tiempo, ¿verdad? ¿Más de una sesión?

Sí. Y ese es el problema con esos reality shows sobre el tratamiento del TOC. No hay proceso de construcción. Solo llevan a cabo la exposición más intensa (lo que para un paciente estaría en el rango de 9 o 10), y no hay forma de subir en la jerarquía o escala del miedo. Si alguien tiene un TOC grave, esta persona no puede funcionar, y un tratamiento semanal no va a hacer nada. Tenemos que hacer la misma exposición sesión tras sesión hasta que se acostumbre a la ansiedad y ya no interfiera con su funcionamiento. Entonces podemos avanzar al siguiente miedo.

Te refieres al TOC como si fuera un “virus” que un niño o niña tienen que sacar del cuerpo. ¿Por qué?

Hablo con los niños y sus padres acerca de “externalizar la condición”. Esto significa que pueden darle un nombre al TOC, y así se convierte en esta cosa externa contra la que todos estamos luchando. Por ejemplo, Sophie tiene 10 años. La traté intensamente durante el verano, y ella nombró a su TOC “hoja”. Había oído algo sobre cómo los ganglios basales del cerebro están involucrados en el TOC, y eso le recordó la palabra “hoja”. Así que desde entonces, no estábamos hablando de TOC, sino de esta cosa en su cerebro: hoja. Todos estábamos trabajando juntos para luchar contra la hoja. Ella hizo dibujos de la hoja. Era una cosa oscura, fea, una maleza. Una adolescente llamó a su TOC “Sr. mandón”. Y otra joven lo llamaba “El idiota”, así que cuando el TOC le decía qué hacer, decíamos: “El idiota es un estúpido. No tenemos que escuchar lo que dice.”

Entonces, de alguna manera el TOC es tratado como un acosador o bully.

Sí, definitivamente. A menudo hablo del TOC como un bully. Pasamos por todo un diálogo. Quiero decir, ¿cómo consiguen los bullies su poder? Recurren al miedo y la intimidación. Un bully podría decir: “Dame tu dinero o te golpearé”. Si tienes mucho miedo, le darás el dinero. Esto puede hacer que el bully se vaya temporalmente, pero luego, lo más probable es que te busque al día siguiente. Entonces, ¿cómo te deshaces de este matón? La mejor respuesta que he recibido fue de una niña de 5 años. Ella dijo: “Darle un puñetazo en la nariz”.

¿Cuál es la parte de “psicoeducación” en el tratamiento del TOC?

Es cuando educamos a los padres y al niño acerca del TOC. Pero en realidad yo veo todo el componente psicoeducativo como un momento para desarrollar una mentalidad de equipo, y luego hablar juntos acerca de nuestro plan para luchar contra el TOC. Queremos que los padres participen en cada paso, así que también realizo sesiones individuales con los padres para tener una mejor idea de cómo el TOC del niño interfiere en la vida familiar. Les doy a los padres muchos consejos sobre lo que deben hacer y lo que no deben hacer para apoyar al niño, sin culpar o empeorar los síntomas. A veces llamo a estas reuniones “sesiones de control de daños”.

¿Cómo podrían los padres empeorar los síntomas del TOC?

Sus acciones “reconfortantes o tranquilizadoras” son una de las cosas más importantes.

¿Qué hay de malo en reconfortar o tranquilizar a sus hijos?

Digamos que todas las noches le insisto a mi madre que me diga buenas noches de una manera muy particular. Mi mamá tiene que decir: “Buenas noches, te quiero”. Pero si hay algún ruido de fondo, tiene que decirlo otra vez, y si el teléfono suena, tiene que decirlo otra vez, y si no me gusta la manera en que lo dijo, tiene que decirlo otra vez. Y una vez nunca es suficiente. Es incesante. Cualquier buen padre querrá “decirlo otra vez” (ofrecer esa tranquilidad), porque eso alivia temporalmente la ansiedad del niño. Pero entonces, en el futuro, los síntomas del niño solo empeoran. El niño cree que la única manera de superar su ansiedad es confiar en que la mamá “lo diga otra vez”, participando en un ritual.

¿Cuáles son algunas de las cosas que los padres de niños con TOC “deben” hacer?

Trabajamos mucho en limitar la participación de los padres en los rituales de un niño. Entonces, en el caso de una niña que no abre las puertas porque teme contaminarse, sus padres deben dejar de abrir las puertas por ella. No queremos que sus padres digan: “Detente, esto es ridículo, ya basta”. Pero queremos que digan algo como: “Sé que esto es difícil para ti, pero si luchas contra esto, te fortalecerás y el TOC se irá”.

Así que el mensaje es: “Aguanten, todo saldrá bien”.

Sí. Es como si saltaras a una piscina muy fría en un día caluroso. Si te quedas en la piscina un rato, tu cuerpo se adaptará rápidamente al agua fría. En el tratamiento, empezamos a modelar esta idea. Le decimos a los niños: “Puedes dejar de hacer estos rituales, y te sentirás mal por un tiempo, pero todo saldrá bien”.

La tarea es una parte importante en el tratamiento del TOC. ¿Qué implica?

Los niños practican las exposiciones que hacemos en la sesión. Entonces, tal vez alguien tenga obsesiones agresivas, por ejemplo, un niño que teme lastimar a su hermana. Podríamos practicar escribiendo en un cuaderno: “Empujaré a mi hermana por las escaleras”. Tal vez escribamos eso 20 veces en una sesión, y luego, para la tarea, él escribirá esto un cierto número de veces cada día.

La idea, entonces, es que lentamente se demuestre a sí mismo que no va a lastimar a su hermana.

Sí, aprende que el hecho de pensar en algo no lo convierte en realidad. Quiero decir, yo podría decirle que soy una anciana de apenas un metro de altura″. ¿Eso significa que lo soy? No. Solo significa que pienso eso. Tener un pensamiento extraño puede ser muy aterrador. Pero eso es muy diferente a que el pensamiento sea verdad.

¿Qué hay de la medicación? ¿Suele formar parte del tratamiento de los niños?

En los casos más graves o extremos, el mejor tratamiento posible es una combinación de medicación y terapia cognitivo-conductual o TCC (la exposición y prevención de respuesta es un tipo específico de TCC que se utiliza con más frecuencia y eficacia). Pero una vez que el niño esté estable y progrese en la terapia, podemos reducir o eliminar los medicamentos. Ese es un escenario bastante común. Se interrumpe la medicación pero se continúa con la TCC para combatir los síntomas.

He escuchado que el TOC a menudo se diagnostica erróneamente como TDAH. ¿Por qué?

Digamos que soy un niño de 9 años en un salón de clases. Tengo pensamientos obsesivos después de la escuela acerca de vomitar, porque la niña que se sienta a mi lado está tosiendo y estornudando. Un día mi maestra me pide que responda a una pregunta que está en la pizarra. No tengo idea cómo responder porque he estado pensando en la niña junto a mí y en mi ritual de vomitar.

Así que no es que el niño tenga un problema de atención subyacente. Sería fácil para una persona adulta pensar eso.

Correcto. Los diagnósticos erróneos son un gran, gran problema. Además, a los niños que han sido erróneamente diagnosticados también se les suelen prescribir todos estos psicoestimulantes que no deberían tomar. Por lo tanto, se trata de un diagnóstico erróneo y de una medicación errónea. Terminamos teniendo que decirle al niño, en muchas palabras: “Viniste aquí pensando que tenías TDAH. Pero no lo tienes. Nunca lo tuviste. Tienes TOC, y así es como vamos a trabajar en equipo para tratarlo”.