Tratamiento farmacológico para los tics y el trastorno de laTourette

Hay varios tipos de medicamentos que pueden ayudar a niñas y niños con el trastorno de la Tourette o algún otro trastorno de tics. Pero es importante tener en cuenta que no todas las niñas y niños que desarrollan tics necesitan tratamiento. Los tics son muy comunes. Con frecuencia desaparecen por sí solos y suelen molestar más a mamás y papás que a quienes los experimentan. Centrar la atención en ellos los puede empeorar. Por eso, no hacer nada puede ser la mejor estrategia, al menos al principio.

El tratamiento puede ser necesario si los tics generan malestar, causan dolor o dificultan la vida cotidiana; por ejemplo, si interrumpen las clases o se presentan situaciones de bullying a casa de los tics.

El primer paso recomendado en el tratamiento es una forma especializada de terapia llamada intervención conductual integral para tics (CBIT). La CBIT se centra en la capacitación para revertir hábitos, en la que la persona aprende a reconocer cuándo siente la necesidad de hacer un tic y a sustituirlo por una respuesta alternativa: una acción o comportamiento más fácil, más cómoda o menos perceptible y que haga imposible la realización del tic. Por ejemplo, si el tic de una persona consiste en mover bruscamente la cabeza hacia un lado, la respuesta alternativa podría consistir en bajar la barbilla en su lugar.

Pero si la terapia no es eficaz para reducir los tics, la medicación puede ayudar.

Los medicamentos de primera línea para el trastorno de la Tourette y otros trastornos de tics son un tipo de fármacos llamados agonistas alfa-2, explica el Dr. Paul Mitrani, PhD, psiquiatra infantil y adolescente del Child Mind Institute. Los agonistas alfa disminuyen la liberación de un neurotransmisor llamado norepinefrina, que estimula el sistema nervioso. Los agonistas alfa actúan como una especie de regulador de intensidad: al calmar el sistema, hacen que la necesidad de tener tics sea menos frecuente, menos intensa y, por extensión, más fácil de controlar.

Los dos agonistas alfa-2 que se suelen prescribir para los tics son la guanfacina y la clonidina. El Dr. Mitrani cuenta que por lo gneral empieza con la guanfacina, porque viene en una forma de acción prolongada (Intuniv), que reduce los síntomas durante 24 horas. La forma de acción prolongada de la clonidina (Kapvay) es eficaz durante 12 horas.

El Dr. Mitrani añade que hay una nueva forma líquida de clonidina llamada Onyda XR que dura 24 horas, pero aún no hay evidencias sólidas sobre su eficacia para los tics. Onyda XR está aprobada por la FDA para el TDAH, al igual que Kapvay e Intuniv.

Aunque ningún medicamento agonista alfa está aprobado por la FDA específicamente para los tics, Kapvay e Intuniv se utilizan con frecuencia fuera de la indicación oficial. Hay numerosas investigaciones sobre su eficacia para los tics, y están recomendados por los lineamientos de práctica clínica.

Algunas personas responden mejor a varias dosis de guanfacina o clonidina de acción corta, señala el Dr. Mitrani, en lugar de una dosis más suave de un medicamento de acción prolongada. Esto se puede deber a que se puede programar la medicación para que alcance su máximo efecto en los momentos en que más necesitan suprimir los tics, como durante la jornada escolar.

Los agonistas alfa son los medicamentos de primera línea preferidos para los trastornos de tics porque sus efectos secundarios, como somnolencia y presión arterial baja, son relativamente leves.

Si los agonistas alfa no ayudan, el siguiente paso sería probar un medicamento antipsicótico, que puede ser más eficaz para tratar los tics, señala el Dr. Mitrani, pero cuyos efectos secundarios pueden ser más difíciles de tolerar.

El aripiprazol (Abilify), que está aprobado por la FDA para los tics, con frecuencia es la primera opción del Dr. Mitrani entre los antipsicóticos. Abilify es un antipsicótico de segunda generación, o atípico, un grupo de medicamentos que tienen menos efectos secundarios que los antipsicóticos más antiguos. Los efectos secundarios de Abilify pueden incluir inquietud, agitación y aumento de peso.

El haloperidol (Haldol) también es eficaz para los tics, pero es un antipsicótico más antiguo con más efectos secundarios preocupantes, señala el Dr. Mitrani. “Solo he tenido un paciente que tomara Haldol, y lo toleró bien. Y realmente le ayudó con sus tics cuando otras cosas no lo hicieron”.

La risperidona (Risperdal) es otro antipsicótico atípico que puede ayudar, pero sus efectos secundarios suelen ser peores que los de Abilify. La risperidona puede provocar un aumento de peso más preocupante y cambios metabólicos, neurológicos y hormonales que pueden ser perjudiciales. A veces se utilizan otros medicamentos para manejar el aumento de peso causado por los antipsicóticos.

Más de tres cuartas partes de las niñas y los niños a quienes se les ha diagnosticado un trastorno de tics también tienen otro trastorno (en inglés). Cuando una niña o un niño tiene varios trastornos, el profesional clínico querrá evaluar cuál le causa más dificultades y priorizar el tratamiento de ese.

El trastorno que más suele aparecer junto con los tics es el TDAH. “Si los tics son el problema más grave, empezaríamos por tratarlos”, dice el Dr. Mitrani. “Si el TDAH es el mayor problema, que suele serlo, normalmente tratamos eso primero”.

En el pasado, se recomendaba que niñas y niños con tics y TDAH evitaran los medicamentos estimulantes, basándose en investigaciones que mostraban que empeoraban los tics. Pero estudios más recientes contradicen ese hallazgo (en inglés), señala el Dr. Mitrani, y concluyen que las investigaciones antiguas se basaban en dosis muy altas de medicamentos a base de anfetaminas. Para reducir el riesgo de agravar los tics, él recomienda empezar a tratar a las niñas y niños con TDAH y tics con medicamentos a base de metilfenidato.

“Si tu hija o hijo empieza a tomar un estimulante —añade—, y ves que los tics empeoran, y además te queda claro que se relaciona con el momento en que el estimulante está en su organismo, lo mejor podría ser una dosis más baja de estimulante combinada con guanfacina o clonidina”.

Una ventaja de esa combinación, señala, es que las niñas y los niños con TDAH que tienen problemas de comportamiento se pueden beneficiar de que la guanfacina o la clonidina estén activas por las mañanas, antes de que el estimulante empiece a hacer efecto, y por las tardes, cuando ya ha desaparecido de su organismo.

Cuando niñas y niños con tics tienen otros trastornos que coexisten al mismo tiempo, como ansiedad, TOC o depresión, el tratamiento con medicación se debe realizar con mucho cuidado, dice el Dr. Mitrani. Dado que a las niñas y los niños por lo general no les molestan los tics en sí, casi siempre es el otro trastorno el que les resulta más problemático. Y, añade, cuando los otros problemas causan angustia, pueden empeorar los tics.

En el caso de ansiedad, TOC y depresión, el tratamiento farmacológico de primera línea es un antidepresivo. Los antidepresivos pueden ayudar a aliviar los tics de forma indirecta, ya que reducen la ansiedad. “El estrés aumenta los tics, así que si hay mucha ansiedad y la tratas, los tics pueden mejorar”, dice el Dr. Mitrani. “Y entonces quizá no necesites la guanfacina o la clonidina. Pero, de nuevo, depende de cuáles sean los trastornos coexistentes y cuál sea el mayor problema para tu hija o hijo”.

Debido a la naturaleza intermitente de los tics, puede resultar difícil apreciar el efecto completo de la medicación y otras intervenciones. Es importante dar a la medicación tiempo suficiente para que haga efecto, señala el Dr. Mitrani, normalmente unas semanas, para ver si el patrón general, la frecuencia y la gravedad de los tics han mejorado. Además, se debe monitorear de forma regular a niñas y niños que están en tratamiento para detectar cualquier cambio, ya que los tics pueden reaparecer o empeorar, especialmente cuando la niña o el niño se emociona, se cansa o experimenta más estrés.

La mayoría de las niñas y niños con tics experimentan una mejoría natural o incluso la desaparición de los tics a medida que avanzan hacia la adolescencia. Si parece haber una mejoría duradera, es conveniente considerar la posibilidad de reducir o suspender la medicación, sobre todo si la niña o el niño está experimentando efectos secundarios, señala el Dr. Mitrani. Si los tics continúan y causan malestar, es importante seguir tratándolos.

Si una niña o un niño deja de tomar cualquiera de estos medicamentos (agonistas alfa o antipsicóticos), se debe hacer de forma gradual, reduciendo la dosis a lo largo de semanas o incluso más tiempo, para evitar los efectos secundarios desagradables o peligrosos de una retirada brusca.