Niños con diagnósticos múltiples

Cuando tienes un hijo con un diagnóstico de trastorno de salud mental o del aprendizaje, no es inusual que descubras que también cumple con los criterios para otro diagnóstico. Tu adolescente con TDAH también podría tener ansiedad. Tu hija de primer grado con autismo también podría tener TDAH.

A veces los diagnósticos múltiples (también conocidos como trastornos coexistentes o comórbidos) se llevan a cabo al mismo tiempo. Por ejemplo, una niña que está teniendo dificultades podría ser evaluada y diagnosticada con ansiedad y depresión. Pero lo más frecuente es que los niños reciban primero un diagnóstico y más adelante se añada otro.

“Las familias se podrían sentir abrumadas cuando su hijo recibe diagnósticos múltiples”, señala Megan Ice, PhD, psicóloga clínica del Child Mind Institute. “Tal vez piensen que un mayor número de diagnósticos significa que el niño está más grave”.

Pero eso no necesariamente es así. Cuando un niño tiene múltiples diagnósticos, significa que tiene síntomas que no se pueden atribuir ni tratar con un solo diagnóstico. “Al identificar múltiples diagnósticos, podemos abrir caminos para los tratamientos que serán eficaces para más síntomas”, explica la Dra. Ice.

En un estudio muy citado (en inglés), aplicado a 10 000 adolescentes, el 40 % de quienes tenían un trastorno de salud mental cumplían con los criterios para otro. Pero hay varias razones por las que los trastornos de salud mental y del aprendizaje se suelen presentar con frecuencia juntos.

Algunos trastornos están relacionados con los mismos sistemas cerebrales. “Si te diagnostican un trastorno de ansiedad, como el mutismo selectivo, es muy probable que tengas otro trastorno de ansiedad, como fobia específica, trastorno de ansiedad generalizada o ansiedad social”, afirma el Dr. Paul Mitrani, PhD, psiquiatra infantil y adolescente del Child Mind Institute. “Tiene sentido, porque es el mismo sistema cerebral el que se ve afectado, solo que se manifiesta de diferentes maneras. Por lo tanto, es muy común”.

Varios trastornos diferentes pueden estar relacionados con los mismos neurotransmisores (las sustancias químicas como la dopamina y la serotonina que se utilizan para enviar mensajes en el cerebro). Por ejemplo, el sistema de la serotonina está involucrado tanto en la ansiedad como en la depresión. “Cuando las vías relacionadas con la serotonina en el cerebro no funcionan bien —dice el Dr. Mitrani— tienes un mayor riesgo de ansiedad, así como de depresión y TOC”.

Pero también es común que las dificultades de un niño con un trastorno conduzcan a otro. Por ejemplo, un niño con TDAH cuya impulsividad le lleva a muchos conflictos con sus padres podría desarrollar un trastorno de la conducta. Una niña con autismo podría desarrollar ansiedad porque el mundo le parece impredecible y abrumador. O los niños con trastornos del aprendizaje que tienen dificultades en la escuela podrían desarrollar ansiedad o depresión.

“Puede ser muy difícil tener TDAH o autismo, o tener dificultades para el aprendizaje, por lo que es lógico que te cueste regular tus emociones y tu comportamiento o que desarrolles ansiedad o depresión”, señala la Dra. Ice.

A veces, los niños que tienen varios diagnósticos han estado en tratamiento con diferentes profesionales clínicos a lo largo de los años, quienes podrían haber evaluado a los niños de manera diferente y haber añadido un diagnóstico sin retirar uno anterior.

“Cuantas más interacciones tenga alguien con el sistema de salud mental, mayor será la probabilidad de que tenga múltiples diagnósticos, debido a que los diferentes profesionales clínicos ven y oyen cosas diferentes en momentos diferentes”, señala la Dra. Ice. Un niño podría terminar con una lista de diagnósticos que ha tenido en el pasado, pero para los cuales ya no cumple los criterios, añade.

Un estudio sobre adolescentes con trastornos coexistentes (en inglés) reveló que cerca de la mitad (61 %) tenía dos trastornos dentro de una categoría más amplia de trastornos, como trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, de atención o del comportamiento.

Otra cuarta parte (25 %) tenía trastornos de dos categorías diferentes, y el 11 % tenía diagnósticos de tres categorías diferentes.

Algunas de las combinaciones comunes incluyen:

• TDAH + ansiedad: La dificultad para concentrarse, la inquietud y la irritabilidad pueden aparecer en ambos trastornos, lo que podría dar lugar a un diagnóstico erróneo, aunque muchos niños también tienen ambos. Las dificultades académicas, las dificultades sociales y los comentarios negativos constantes pueden causar estrés crónico, lo que con el tiempo conduce a ansiedad.
• TDAH + trastorno negativista desafiante: Los niños con TDAH se pueden frustrar fácilmente y tener dificultades para cumplir o seguir las instrucciones de sus padres y otras personas adultas, lo que puede dar lugar a un comportamiento de oposición o desafiante.
• TDAH + depresión: A medida que el impacto académico y social del TDAH se acumula con el tiempo, los niños pueden desarrollar baja autoestima y depresión.
• Ansiedad + depresión: Es muy común que los niños que experimentan preocupaciones crónicas sientan tristeza, pérdida de interés en las cosas que solían disfrutar y otros síntomas de depresión.
• Autismo + TDAH: Un estudio realizado con más de 4000 niños con autismo (en inglés) reveló que el 40 % también tenía TDAH. A veces, los síntomas del TDAH se reconocen primero y el autismo se diagnostica más tarde, o viceversa. Tanto el autismo como el TDAH son hereditarios y tienen factores genéticos en común.
• Ansiedad + TOC: El TOC es un trastorno de ansiedad, pero puede aparecer junto con otros tipos de ansiedad, como la ansiedad generalizada o la ansiedad social. Puede que los niños se enfrenten a miedos intensos y rituales compulsivos, así como a una preocupación general o pánico.
• Trastornos relacionados con el trauma + TDAH, ansiedad, depresión o trastorno negativista desafiante: El trauma puede afectar el estado de ánimo, el comportamiento, la atención y la regulación emocional de los niños, lo que conduce a síntomas en todas esas áreas. Un enfoque informado sobre el trauma es esencial para un diagnóstico preciso y un tratamiento eficaz. Las evaluaciones informadas sobre el trauma pueden ayudar a identificar la causa raíz de los síntomas.
• Trastornos del aprendizaje + ansiedad o depresión: Los niños que tienen dificultades con el aprendizaje con frecuencia enfrentan frustración y baja autoestima, lo que les puede provocar ansiedad o depresión.
• Trastornos de tics + TDAH o TOC: Más de tres cuartas partes de los niños con el trastorno de la Tourette tienen al menos otro trastorno (en inglés), siendo el TDAH y la ansiedad los más comunes.

Cuando los niños tienen más de un trastorno, ¿cómo se decide cuál tratar primero? El que parezca primario, dice la Dra. Ice. “¿Qué es lo que realmente está causando más problemas? ¿Qué es lo que más interfiere en su funcionamiento? Queremos elaborar un plan para tratar eso primero”.

Si una niña con TDAH no presta atención en clase, es hiperactiva y se mete en muchos problemas, podría ser que estas dificultades le estén causando ansiedad. “Entonces, se trata primero el TDAH y luego se reevalúa para ver si la ansiedad mejora”, dice el Dr. Mitrani. “Si mejora, probablemente no sea necesario usar medicamentos ni intervenir para tratar la ansiedad. Pero, ¿y si no mejora? Entonces tendremos que averiguar cómo tratar la ansiedad”.

A veces se puede tratar más de un trastorno al mismo tiempo. Un niño con un trastorno del aprendizaje que desarrolla depresión debe recibir apoyo para sus problemas de aprendizaje, así como tratamiento para la depresión.

Pero si se inicia un tratamiento con medicamentos, el Dr. Mitrani insiste en que los medicamentos se deben introducir siempre de uno en uno. “No se empieza con dos medicamentos al mismo tiempo porque, si algo mejora o empeora, no sabrás cuál es la causa”, explica. Por ejemplo, en el caso de un niño con TDAH y ansiedad, “si se empieza a administrar un estimulante y un antidepresivo al mismo tiempo y, de repente, el niño no duerme, ¿qué es lo que lo está causando?”.

Cuando el tratamiento implica medicamentos, el médico que los prescribe debe tener en cuenta cómo los medicamentos para uno pueden exacerbar o afectar los síntomas de otro. Por ejemplo, los medicamentos estimulantes para el TDAH pueden empeorar la ansiedad. “Si una niña tiene ambos trastornos, podemos comenzar con el tratamiento para el TDAH, pero si el estimulante empeora la ansiedad, entonces tenemos que reevaluar y pensar en otras opciones”, dice el Dr. Mitrani.

Los medicamentos para un trastorno también pueden afectar la forma en que se metaboliza otro medicamento para un trastorno coexistente, lo que limita su eficacia o aumenta los efectos secundarios. “Siempre que se combinan medicamentos, hay que asegurarse de que no haya interacciones que puedan empeorar o agravar los efectos secundarios”, afirma el Dr. Mitrani.

Uno de los riesgos cuando los niños tienen varios trastornos de salud mental es que se les prescriban múltiples medicamentos sin tener claro cuál es la función de cada uno y si están funcionando. “El riesgo es que, al acumular medicamentos, se pierda la pista de los problemas subyacentes y del nivel de tolerancia a cada medicamento”, afirma el Dr. Mitrani.

“Se puede utilizar cualquiera de estos medicamentos en combinación —señala— pero hay que combinarlos con cuidado para obtener una imagen precisa de su eficacia y manejar los efectos secundarios, especialmente cuando se trata de medicamentos que tienen efectos secundarios más preocupantes, como los antipsicóticos”.

Un trastorno también podría dificultar que los niños participen con éxito en la terapia para otro trastorno. Por ejemplo, si un niño tiene ansiedad social y depresión, la ansiedad social podría interferir en su capacidad para participar en una terapia para la depresión que incluya la participación en un grupo, como la DBT o terapia dialéctico-conductual. Si una niña tiene TDAH y ansiedad, el TDAH puede interferir en su capacidad para seguir un tratamiento paso a paso para la ansiedad, como la exposición y prevención de respuesta (ERP).

Los niños con varios problemas de salud mental pueden necesitar un tratamiento más personalizado. “Esto implica adaptar el tratamiento típico para uno de los diagnósticos de modo que se incluya lo que también es beneficioso para el otro diagnóstico”, dice la Dra. Ice. Por ejemplo, el tratamiento estándar de terapia cognitivo-conductual para la ansiedad, Coping Cat, se ha personalizado para niños autistas con ansiedad, lo que ha dado lugar a un tratamiento llamado BIACA (intervención conductual para la ansiedad en niños con autismo).

El Dr. Mitrani destaca la importancia de informar a los padres sobre todas las opciones disponibles. “¿Qué se puede conseguir con los medicamentos? ¿Qué se puede conseguir con la terapia? ¿En qué aspectos es importante la labor de los padres? ¿En qué aspectos es importante la colaboración con las escuelas? Dado que los medicamentos pueden tener efectos secundarios preocupantes, queremos asegurarnos de establecer objetivos específicos para las intervenciones terapéuticas, supervisar cuidadosamente la eficacia de esas intervenciones y ajustar las cosas o introducir otros enfoques según sea necesario”.