Niños en edad preescolar y TDAH

Si bien el TDAH se diagnostica con mayor frecuencia en niños en edad escolar, puede ser diagnosticado en niños de hasta tres años.

En general, esperamos que todos los niños en edad preescolar sean activos y más inclinados a correr que a permanecer sentados quietos. Y esperamos que sean impulsivos, propensos a hacer cosas sin pensar en las consecuencias. Pero algunos niños son extremadamente activos (los padres a menudo los describen como “inagotables”) y son tan impulsivos que son impresionantemente difíciles de manejar.

Estos niños pueden tener TDAH, y el diagnóstico y tratamiento tempranos pueden ayudarlos a controlar el comportamiento impulsivo que les está causando problemas a ellos y a sus familias. Pueden llevarse mejor con otros niños y participar en actividades apropiadas para su edad. Pero es importante saber que el tratamiento de primera línea recomendado para niños en edad preescolar con TDAH es diferente del que se recomienda para niños mayores.

Los expertos en TDAH y la American Academy of Pediatrics coinciden en que la terapia conductual es el tratamiento de preferencia para los niños en edad preescolar con TDAH, y que los medicamentos estimulantes deben ser considerados únicamente si la terapia conductual no está disponible o no ha funcionado. También pueden considerarse si el niño o la familia están en riesgo de daños graves.

Generalmente es un comportamiento hiperactivo e impulsivo lo que conduce a un diagnóstico de TDAH en niños en edad preescolar. Puede que hayan sido expulsados ​​del preescolar o excluidos de grupos de juego. Sus padres se preocupan constantemente de que salgan corriendo a la calle o de que se lastimen de alguna otra manera impulsiva.

Se estima que entre el 2 y el 6 por ciento de los niños en edad preescolar tienen el trastorno: un porcentaje mucho menor que los niños en edad escolar. Los niños tienen el doble de probabilidades de ser diagnosticados que las niñas.

Mark Stein, director del Programa de TDAH y trastornos relacionados (Clínica PEARL) del Seattle Children’s Hospital, explica que los problemas de conducta suelen ser lo que hace que los padres traigan a niños en edad preescolar a una evaluación para el TDAH. Una de las preguntas de control que él les hace a los padres es: “¿Qué porcentaje de las veces en que alguno de ustedes le da una orden a su hijo, la obedece en cinco segundos?”. A los cuatro años, dice, la respuesta debería ser entre 75 y 80 por ciento. “En mis pacientes es como un 10 por ciento”.

Pero el Dr. Stein, que también es profesor de psiquiatría y ciencias del comportamiento en la Universidad de Washington, enfatiza que el diagnóstico de TDAH a esta edad debe hacerse con mucho cuidado, ya que todos los niños en edad preescolar muestran cierta hiperactividad, impulsividad e inatención, que son los síntomas principales del TDAH.

Observar el comportamiento de un niño en el consultorio médico no es suficiente para un diagnóstico, ya que es posible que los síntomas no se manifiesten en ese ambiente. Por esto, se alienta a los pediatras a que apliquen cuestionarios para la detección no sólo a uno de los padres, sino a por lo menos otro adulto más que pasa tiempo con el niño. Los síntomas deben estar presentes en más de un entorno, es decir, en el hogar, en el preescolar o la guardería, con familiares o amigos de la familia.

Como señala el Dr. Stein, es más difícil evaluar a los niños que todavía no están en un ambiente estructurado como el preescolar, donde su comportamiento es más fácil de observar y comparar con el de otros niños.

El Dr. Andrew Adesman, un pediatra que es jefe de pediatría del desarrollo y del comportamiento en el Cohen Children’s Medical Center de Nueva York, añade que, para el caso de los niños que han permanecido en casa, si los padres están frustrados con su comportamiento y sospechan de TDAH, enviarlos al preescolar o a una guardería puede ser una buena manera de obtener cierta validación, así como también de tener un respiro. “Los padres conocen mejor a sus hijos, pero no tienen la formación, la experiencia y la perspectiva de lo que es típico a determinada edad”, explica.

El Dr. Stein señala que es el trabajo de quien diagnostica descartar otras condiciones que se parezcan al TDAH. “Hay lo que se llama imitadores médicos, como el hipotiroidismo y los problemas de sueño o los efectos de algún medicamento. Y hay imitadores psiquiátricos, como tener autismo, depresión o ansiedad”.

La capacitación para padres en técnicas de manejo conductual es el tratamiento recomendado para niños en edad preescolar que tienen TDAH. A través de estos programas, los padres aprenden cómo moldear de manera más eficaz el comportamiento de los niños pequeños, y los niños suelen mostrar una marcada mejoría en su capacidad para cumplir con las instrucciones y controlar su impulsividad.

¿Por qué la capacitación para padres, en lugar de la terapia dirigida directamente al niño? El Dr. Adesman explica que los niños suelen ser referidos para terapia de juego, pero esta no es una intervención muy útil para el TDAH. “En el peor de los casos, es como una cita de juegos muy costosa. En el mejor de los casos, es una intervención bien intencionada que no tiene ninguna evidencia que la respalde”. Lo que las familias deberían buscar es la capacitación de los padres en técnicas de manejo del comportamiento.

“Intuitivamente se podría pensar que si el niño tiene el problema, la terapia debe centrarse en el niño. La realidad es que, si bien es el niño el que tiene el problema, lo que queremos hacer es cambiar el entorno para que podamos preparar al niño para el éxito. Y eso normalmente implica trabajar con los padres y los maestros”, explica. “Si un niño tiene alergias, el problema está en el niño, pero la solución es trabajar con el entorno. Te podrías deshacer de la alfombra o las cortinas, o encontrar un nuevo hogar para el gato. Podemos hacer cosas con el entorno para ayudar a los niños a comportarse mejor”.

Estos programas enseñan a los padres cómo usar los elogios o el refuerzo positivo para promover los comportamientos que quieren estimular. Y se les enseña a los padres a establecer consecuencias constantes cuando los niños no cumplen. El resultado es que los niños aprenden a modular su comportamiento para satisfacer las expectativas. Y el conflicto familiar puede reducirse, a veces dramáticamente.

Los programas que han mostrado ser efectivos incluyen:

• Terapia de interacción padres-hijos (PCIT, por sus siglas en inglés)
• Capacitación en el manejo del comportamiento para padres (PMT, por sus siglas en inglés)
• Programa de crianza positiva (Triple P, por su nombre en inglés)
• Los años increíbles (The Incredible Years)

El Dr. Stein señala que los años preescolares son el “momento ideal” para la capacitación de los padres, pues es cuando la evidencia demuestra que pueden tener el mayor efecto. “Siempre les digo a los padres, ya saben, ahora es el momento ideal. No querrán tener que lidiar con un niño de 15 o 16 años que no sigue las reglas”.

El Dr. Stein también recomienda que los padres de niños en edad preescolar con TDAH los lleven a un entorno escolar estructurado. Cuando los niños tienen problemas de conducta, los padres suelen sacarlos del preescolar, pero realmente lo que necesitan es integrarlos aún más.

Si los niños no pueden comportarse lo suficientemente bien para un preescolar convencional, hay preescolares especiales para niños con problemas de conducta. “La idea es no huir de la estructura, sino conseguir servicios más intensivos. Los padres necesitan el respiro, y los niños necesitan aprender a socializar”.

El Dr. Adesman añade que es especialmente importante que estos niños tengan algo de experiencia en cumplir con las expectativas en un entorno estructurado antes de entrar al kínder.

En general, los medicamentos estimulantes para niños en edad preescolar deberían ser considerados únicamente cuando la terapia de conducta no ha funcionado, o cuando el comportamiento de los niños es tan grave que resulta peligroso o está afectando severamente sus vidas y la de sus familias.

Una de las razones para probar primero la terapia conductual es que, si bien los medicamentos estimulantes son muy efectivos para la mayoría de los niños en edad escolar (la tasa de respuesta es de más del 70 por ciento), en los niños en edad preescolar, señala el Dr. Adeson, la tasa de respuesta disminuye al 50 por ciento.

El Dr. Adesman ofrece esta lista, basada en las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics o AAP, con las situaciones en las que los medicamentos podrían ser una opción apropiada:

• La terapia de comportamiento no ha tenido éxito.
• Riesgo significativo de lesiones para el niño.
• Riesgo significativo de lesiones para otros niños o cuidadores.
• Ser expulsado del preescolar o la guardería.
• Amenaza de expulsión del preescolar o la guardería.
• Fuerte historial familiar de TDAH.
• Posible lesión del sistema nervioso central, por nacimiento prematuro, exposición prenatal al alcohol o a la cocaína, o debido a intoxicación por plomo.
• Los síntomas del TDAH interfieren con otras terapias necesarias, como la terapia del habla y el lenguaje, terapia ocupacional o terapia física.
• Cuando el padre o cuidador está al borde de un “colapso mental” debido al comportamiento del niño.
• El matrimonio está al borde del divorcio o la separación debido al comportamiento del niño.

Prescribir medicamentos a niños en edad preescolar puede ser confuso porque hay una discrepancia entre lo que es aprobado por la FDA y lo recomendado por la AAP.

De los dos tipos de medicamentos estimulantes, los basados ​​en metilfenidato y los basados ​​en anfetamina, la FDA ha aprobado para niños entre 3 y 5 años únicamente los de acción corta a base de anfetaminas (Dexedrine y Adderall). La AAP, por otro lado, con base en los resultados del Estudio de tratamientos para el TDAH en el nivel preescolar (PATS, por sus siglas en inglés), que usó metilfenidato, recomienda medicamentos basados ​​en metilfenidato para niños entre 4 y 5 años.

Un enfoque razonable, agrega el Dr. Adesman, sería el uso de una medicación con metilfenidato en primer lugar, y si no funciona, probar el de anfetamina.

En lo que todos están de acuerdo es en que si se utilizan los medicamentos, debe ser en una dosis extremadamente baja. Y la buena noticia aquí es que hay nuevas fórmulas para los niños en edad preescolar que no sólo implican tragar una píldora, sino que se pueden administrar en dosis muy pequeñas: “líquidos que pueden ser diluidos, o un parche que se puede cortar por la mitad”, explica.

Pero el Dr. Adesman hace hincapié en que el medicamento debe ser considerado solamente si la capacitación para padres no está funcionando lo suficientemente bien, o si la situación es extrema.

“Los niños no tienen TDAH porque sus padres son ineficaces. Pero definitivamente los padres pueden ser parte de la solución “, dijo.

Y una de las mejores cosas acerca de la capacitación para padres es que ayuda a los niños sin importar si tienen o no un diagnóstico de TDAH, por lo que no hay ninguna desventaja en intentarlo si los niños están teniendo problemas de conducta. “Si hay desafíos de comportamiento, con o sin un diagnóstico de TDAH, los padres deberían recibir capacitación”, dice. “Ayudará al niño, ayudará a los padres y ayudará a otros niños en la familia, también.”