¿Qué es el trastorno límite de la personalidad?

El trastorno límite de la personalidad o TLP (BPD, por sus siglas en inglés) es un diagnóstico que históricamente ha sido difícil de entender y aún más difícil de tratar con éxito. Los síntomas asociados con este trastorno son una mezcla dolorosa de agitación emocional, relaciones inestables y comportamiento autodestructivo, incluidos los intentos suicidas.

Pero la información reciente sobre el trastorno, que conduce a tratamientos nuevos y más efectivos, ha hecho que el pronóstico para alguien que tiene el trastorno límite de la personalidad, también conocido como borderline, sea mucho más prometedor. Con el apoyo adecuado, la mayoría de las personas con TLP pueden aprender a regular las emociones abrumadoras, detener el comportamiento autodestructivo y mejorar sus vidas.

“En el pasado, cuando se recibía un diagnóstico de TLP se sentía como una cadena perpetua de miseria, dice el Dr. Alec Miller, experto en el tratamiento de adolescentes con TLP. Sin embargo, en la actualidad, la investigación muestra que las posibilidades de tener un mejor desempeño e incluso remover la etiqueta del diagnóstico, son muy altas”.

Otro cambio importante es que ahora el TLP se diagnostica y se trata en la adolescencia. Hasta hace poco, los profesionales de la salud mental eran reacios a dar el diagnóstico a cualquier persona menor de 18 años, a pesar del hecho de que los síntomas se vuelven prominentes en la adolescencia, o incluso antes. Ahora, los expertos enfatizan que tratar el TLP lo antes posible conduce a mejores resultados a largo plazo, así como a reducir el riesgo de comportamientos peligrosos o suicidas.

Los expertos se refieren al TLP como un trastorno biosocial, lo que significa que comienza con una inclinación biológica (o temperamental) que se ve agravada por el entorno social. Las personas que desarrollan TLP son, por temperamento, altamente sensibles y reactivas emocionalmente, y sienten las cosas de manera más inmediata y más intensa que la mayoría de las personas. Y una vez que se desencadena una emoción poderosa, tardan más en regresar a su línea de base emocional.

El TLP se desarrolla cuando una persona emocionalmente vulnerable se enfrenta a un entorno que no valida sus sentimientos, es decir, que no los reconoce, no es un entorno que facilite que la persona se sienta comprendida ni le brinda apoyo para manejarlos. En muchos casos, los niños que desarrollan TLP han sido abusados o descuidados. Pero el trastorno también puede ocurrir en niños que tienen padres amorosos y bien intencionados pero que minimizan o invalidan sus reacciones emocionales, porque parecen exageradas o inapropiadas.

Descartar lo que parece ser una reacción exagerada es una respuesta bastante típica de los padres. Pero para los niños altamente reactivos, la sensación crónica de no sentirse entendidos o apoyados los lleva a sentirse dolorosamente solos y desconectados, explica el Dr. Blaise Aguirre (video en inglés). El Dr. Aguirre es el director médico fundador de 3East, un tratamiento continuo que utiliza la terapia dialéctico-conductual (DBT, por sus siglas en inglés) para tratar el trastorno límite de la personalidad en el Hospital McLean de Boston. Los amigos y familiares no entienden por qué las personas con TLP tienen reacciones exageradas ante cosas pequeñas. Para el Dr. Aguirre, autor del  libro Borderline Personality Disorder in Adolescents, el TLP es algo así como una alergia a los mariscos: puede que la reacción no sea la típica de la mayoría de las personas, pero no por eso es menos real.

Cuando los sentimientos intensos de un niño no son validados por los adultos en su vida, se vuelve difícil para ellos aprender a manejarlos de una manera saludable. Los adultos nos ayudan a nombrar e identificar lo que estamos sintiendo, y al tranquilizarnos, nos enseñan a relajarnos y calmarnos.

“Tomemos de ejemplo a una persona con emociones extremadamente fuertes e intensas, a quien se le dice de forma constante que está reaccionando de forma exagerada, que no debería sentirse como se siente”, explica la Dra. Jill Emanuele, psicóloga clínica y directora del Mood Disorders Center del Child Mind Institute. “Como resultado, esa persona no aprende a regular y modular sus emociones”.

Las personas con TLP a menudo se sienten abrumadas por la ira intensa y los sentimientos de abandono, vacío, vergüenza y autodesprecio.

Estas emociones tienden a desestabilizar las relaciones de las personas con TLP, que son hipersensibles a las señales sociales de los demás, y son más propensos que otros a interpretar las cosas de manera negativa. Los desaires menores, o las cosas que son malinterpretadas como desaires, son tomadas como evidencia de abandono, y la reacción puede ser rápida e intensa, causando divisiones con amigos, padres, socios. Pasan de un “te quiero“ a un “te odio” en un instante, explica el Dr. Aguirre. O piden de manera desesperada que se les asegure que son amados: envían mensajes de texto incesantes, llamadas, mendigan afecto, se aferran de tal manera que ahuyentan a sus parejas y seres queridos.

Las rupturas con amigos o las rupturas con socios suelen ser el desencadenante de autolesiones o intentos de suicidio, señala.

¿Por qué el TLP conduce al comportamiento autodestructivo?

Sin las habilidades para manejar los sentimientos dolorosos de una manera más efectiva, las personas con TLP a menudo encuentran alternativas poco saludables, como el abuso de sustancias, el sexo sin protección y la búsqueda desenfrenada de emociones.

La autolesión es a menudo uno de estos comportamientos: los adolescentes recurren a cortarse, rasguñarse y abrirse heridas para aliviar las emociones que encuentran intolerables. “De hecho, puede funcionar como una estrategia de regulación emocional”, señala el Dr. Miller, cofundador y director clínico de Cognitive and Behavioral Consultants (en inglés) en el condado de Westchester y la ciudad Nueva York. “El problema es que en caso de que funcione, es más probable que lo utilicen de nuevo para hacer frente a las emociones negativas. Para reducir las conductas de autolesión, debemos reconocer lo que la autolesión está haciendo por ellos y tratar de darles estrategias de reemplazo más seguras”.

Un malentendido peligroso acerca del TLP es que el drama emocional y los comportamientos autodestructivos, incluidos los intentos de suicidio, son súplicas manipuladoras de atención.

“Históricamente, las personas con TLP han sido vistas como manipuladoras a propósito —explica la Dra. Emanuele— que utilizan medidas extremas para obtener cosas y hacer que las personas se involucren en ese juego. Pero eso no es así en absoluto. Estas personas tienen un dolor intenso y sienten que no pueden obtener lo que necesitan”.

De hecho, el Dr. Aguirre señala que los sentimientos suicidas son casi universales en las personas con TLP y reflejan una necesidad desesperada de escapar de la angustia emocional extrema.

Estos son los criterios que utilizan los profesionales de la salud mental para diagnosticar un trastorno límite de personalidad:

• Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono, real o imaginario.
• Un patrón de relaciones inestables e intensas.
• Una conciencia inestable sobre sí mismo.
• Impulsividad peligrosa, como encuentros sexuales riesgosos, abuso de sustancias.
• Comportamiento suicida recurrente, actos o amenazas, o comportamiento de automutilación.
• Inestabilidad emocional por alta reactividad.
• Sentimientos crónicos de vacío.
• Enojo inapropiado, intenso y/o dificultad para controlarlo.
• Paranoia transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

En el pasado, los profesionales de la salud mental eran reacios a diagnosticar a cualquier persona menor de 18 años con TLP, aunque los síntomas generalmente se desarrollan durante la adolescencia. Esto se debió, en parte, a que la intensidad emocional y asumir riesgos de manera impulsiva son, hasta cierto punto, características de la propia adolescencia. Se pensaba que el comportamiento típico de los adolescentes se podía confundir con el TLP.

Pero incluso si el comportamiento es similar, las razones para ello son diferentes en los adolescentes típicos y en aquellos con TLP, señala el Dr. Aguirre. Los adolescentes típicos experimentan con el alcohol y el sexo por curiosidad e impulsividad, mientras que las personas con TLP los utilizan para escapar de los sentimientos de dolor intenso. Pueden buscar encuentros sexuales, por ejemplo, porque se sienten abandonados y ansían la cercanía, en lugar del sexo por sí mismo. Pueden correr riesgos peligrosos porque “en ese momento de desesperación, la necesidad de cambiar la forma en que se sienten hace que los comportamientos se sientan como algo correcto”.

Otra razón para no diagnosticar el TLP en adolescentes era evitar etiquetarlos con una enfermedad grave que no respondía bien al tratamiento. Pero a medida que la imagen del tratamiento ha cambiado, también lo ha hecho la aversión al diagnóstico en la adolescencia. Un estudio extenso llamado McLean Study of Adult Development (en inglés), en el cual se realizó un seguimiento a pacientes con TLP durante 12 años, encontró que el 74 por ciento de los participantes no tenía síntomas activos después de seis años, y sólo el seis por ciento recayó en los siguientes seis años.

La autora principal del estudio, Mary Zanarini, comenzó a calificar el trastorno límite de la personalidad como un “diagnóstico de buen pronóstico”, y las personas que reciben tratamiento en la adolescencia tienen resultados aún más optimistas.

Si se entiende el TLP como una falta de habilidades de regulación emocional, es crucial lograr que alguien que desarrolla los síntomas se someta a un tratamiento lo antes posible, dice el Dr. Aguirre, “antes de que aparezcan los patrones de comportamiento inadaptado”.

Esto es particularmente importante ya que los jóvenes están construyendo su identidad y sentido de sí mismos, lo que se hace increíblemente difícil para los jóvenes con síntomas de TLP. “Cuando su entorno no refleja lo que es su experiencia —dice el Dr. Aguirre— es difícil saber quién eres, cuáles son tus valores”.

Otra razón por la que los expertos recomiendan un diagnóstico más temprano del TLP es disminuir el diagnóstico impreciso de trastornos más comunes como el TDAH, la depresión y el trastorno bipolar. A veces, estos son trastornos coexistentes, pero a menudo son diagnósticos equivocados. Como resultado, a estos adolescentes se les prescriben medicamentos que no son efectivos, incluidos los estabilizadores del estado de ánimo y los antipsicóticos.

“He visto niños con TLP que tomaban un extenso cóctel de drogas porque los médicos no sabían lo que estaba pasando, agrega la Dra. Emanuele. Solo van tras los síntomas. Y ningún medicamento va a corregir la invalidación que sienten estas personas”.

Los pacientes con TLP que son ingresados en la unidad del Dr. Aguirre a menudo parecen “zombies”, informa, porque están tomando muchos medicamentos. Cuando se les da de alta, dice, la mitad no toma ningún medicamento.

Existe una serie de psicoterapias especializadas que se han desarrollado para tratar el TLP, pero el tratamiento por excelencia, el que tiene mayor evidencia de su eficacia, se llama terapia dialéctico-conductual (DBT, por sus siglas en inglés). La razón por la que se le llama “dialéctico” es porque involucra dos cosas que pueden parecer estar en oposición pero que son importantes: la necesidad de aceptación y la necesidad de cambio.

Primero, los sentimientos de un paciente deben validarse o aceptarse sin juzgarlos para que pueda aprender formas más efectivas de manejarlos y responder a ellos.

“Esto básicamente consiste en aceptar, por un lado, que ‘estoy haciendo lo mejor que puedo’, y por otro, que ‘tengo que hacerlo mejor’”, explica el Dr. Miller (en inglés).

La validación, que es el primer paso en la DBT, significa el reconocimiento y la aceptación de los sentimientos de otra persona como reales. No significa estar de acuerdo con los pensamientos o sentimientos. Cuando las personas se sienten aceptadas y comprendidas, se produce un efecto calmante que es permite aprender habilidades para regular las emociones y desarrollar alternativas más seguras y efectivas a los comportamientos autodestructivos que han estado usando.

“Es esencialmente un método basado en habilidades que dice que si nuestros pacientes pudieran hacerlo mejor, lo harían, pero les faltan habilidades, explica el Dr. Miller, quien es autor del libro Dialectical Behavioral Therapy with Suicidal Adolescents. Para nosotros es muy fácil decirle a las personas que detengan los comportamientos problemáticos, pero es mejor enseñarles nuevas habilidades”.

De acuerdo con el Dr. Aguirre, las habilidades de la DBT son muy efectivas para que los pacientes dejen de autolesionarse e intentar suicidarse. Es más difícil cambiar el desprecio y el odio a sí mismo que pueden llegar a fusionarse con la identidad de una persona borderline.

También señala que la disponibilidad de DBT y otros tratamientos para la TLP es limitada, lo que significa que muchos adolescentes que deberían recibir tratamiento no lo reciben. “La cantidad de personas con problemas de regulación emocional está superando la cantidad de proveedores de DBT —dice— y lo sabemos porque las tasas de suicidio en adolescentes siguen por las nubes”.

El Dr. Miller enfatiza la urgencia de que los adolescentes con TLP comiencen el tratamiento: “Si empiezas el tratamiento, puedes ser un adulto muy exitoso y altamente funcional”.

La Dra. Emanuel agrega que ha visto que muchos pacientes mejoraron sus vidas dramáticamente. “A través de los años, he visto repetidamente que la DBT les ha dado a los participantes la esperanza y la realidad de una ‘vida que vale la pena vivir’, agrega la Dra. Emanuel. Y eso es algo que no habían podido imaginar o experimentar antes”.