¿Es TDAH o trastorno bipolar?

El trastorno bipolar es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por períodos de altibajos emocionales extremos que generalmente comienzan a aparecer en la adolescencia o en la edad adulta. Sin embargo, algunos niños lo desarrollan antes, aunque a menudo es difícil diagnosticarlo en niños. Esto se debe a que el trastorno bipolar pediátrico luce significativamente diferente de la versión en adultos. Y, para hacerlo todavía más confuso, a menudo se parece mucho al TDAH.

El trastorno bipolar en adultos se define por episodios intermitentes de manía (estado de ánimo elevado, habla acelerada, nivel alto de energía, grandiosidad y exceso de confianza) que pueden durar desde una semana hasta varios meses. Pero la manía en los niños luce diferente a los síntomas que asociamos con la manía adulta. En los niños, en lugar de euforia, la manía generalmente toma la forma de mayor irritabilidad y agresión.

Pero depender únicamente de un comportamiento irritable es problemático. Lo que los expertos llaman “desregulación emocional”, que incluye berrinches, arrebatos y agresiones, ocurre en muchas condiciones, entre ellas el TDAH. Solo cuando esto ocurre de manera episódica, junto con otros síntomas maníacos, puede ser un episodio maníaco/bipolar.

La desregulación emocional, explica la Dra. Gabrielle Carlson, MD, fue hasta 1980 uno de los síntomas del TDAH (junto con la falta de atención, la impulsividad y la hiperactividad), cuando el comité del DSM-3 decidió que no era parte central de la condición. Pero todavía aparece como un comportamiento asociado. El DSM-5 actual lo describe como “baja tolerancia a la frustración, irritabilidad o inestabilidad del estado de ánimo”. Su importancia en el síndrome de TDAH ha ganado un nuevo reconocimiento recientemente.

La Dra. Carlson es directora emérita de la Division of Child and Adolescent Psychiatry y profesora de psiquiatría y pediatría en la Facultad de Medicina de la Stony Brook University. Es experta en el trastorno bipolar en niños y en la condición más recientemente desarrollada llamada trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.

La dificultad para manejar sus emociones y cumplir con las expectativas de comportamiento son problemas comunes para los niños con TDAH. De hecho, más de la mitad de los niños con la forma combinada de TDAH (falta de atención, así como impulsividad e hiperactividad) desarrollan un trastorno del comportamiento como el trastorno negativista desafiante (ODD, por sus siglas en inglés), que se caracteriza por un comportamiento temperamental, disruptivo y desobediente. De hecho, la irritabilidad del TDAH y del ODD no se distingue de la irritabilidad de la manía, excepto por el hecho de que esta última es episódica en vez de continua.

La desregulación emocional no es el único síntoma asociado con la manía bipolar y con el TDAH. De hecho, hay muchos comportamientos que podrían interpretarse como signos de manía o TDAH, señala la Dra. Carlson. Por ejemplo:

• Uno de los criterios de la manía es el aumento de actividad, que puede parecerse a la hiperactividad asociada con el TDAH.
• La irritabilidad de la manía se parece a la baja tolerancia a la frustración que viene con el TDAH.
• El mal juicio de la manía se parece a la impulsividad del TDAH.
• Ambos incluyen distracción.
• Ambos incluyen dificultad para dormir.

La distinción clave es que la manía aparece y desaparece episódicamente, mientras que el TDAH es una condición crónica. La baja tolerancia a la frustración del TDAH no desaparece, mientras que un niño con trastorno bipolar podría estar severamente irritable durante seis meses y luego no tener otro episodio durante años.

Para agravar el potencial de confusión, la Dra. Carlson agrega que las herramientas de diagnóstico que usan los médicos para evaluar el comportamiento de un niño, llamadas entrevistas estructuradas, puede que requieran que los padres califiquen los síntomas, pero no les preguntan si estos son episódicos, ni tampoco si no hay otros factores estresantes o cambios ambientales que puedan explicarlos. Esa información, por supuesto, es clave para descartar uno u otro diagnóstico.

En algunos estudios de investigación, la dificultad para distinguir los síntomas de manía de los síntomas del TDAH lleva a que estos síntomas sean consideren para ambos trastornos, una vez como síntoma del trastorno bipolar y otra como síntoma del TDAH. Y eso, a su vez, puede llevar a que los niños con TDAH o trastorno bipolar sean diagnosticados, por error, con ambos.

Dicho esto, es posible que los niños tengan ambas condiciones. Y la confusión acerca de si un niño tiene TDAH o trastorno bipolar, o ambos, puede conducir a dificultades en la toma de decisiones sobre el tratamiento. Si hay incertidumbre diagnóstica, ¿cuál debe tratarse primero? La Dra. Carlson aconseja tratar primero el TDAH. Dado que el TDAH es mucho más común que el trastorno bipolar en los niños, es más probable que el diagnóstico correcto sea el TDAH.

Pero, lo que es más importante, los medicamentos estimulantes (el tratamiento de primera línea para el TDAH), producen resultados rápidamente. Su efectividad (o falta de efectividad) debe percibirse claramente en días o semanas como máximo. Con cierta regularidad, dice la Dra. Carlson, ve a niños que han sido diagnosticados con trastorno bipolar cuyos padres están sorprendidos y emocionados de ver que sus síntomas desaparecen con los medicamentos estimulantes, porque estos niños realmente tienen TDAH, en lugar de trastorno bipolar.

Y si resulta que al final el niño tiene el trastorno bipolar, no se ha demostrado que los medicamentos estimulantes afecten su enfermedad de manera perjudicial como otros medicamentos, incluidos los antidepresivos, que pueden desencadenar la manía.

Si un niño es propenso a la irritabilidad severa con arrebatos explosivos, pero el comportamiento no es episódico, es posible que pueda cumplir con los criterios para un nuevo diagnóstico: trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (DMDD, por sus siglas en inglés). El DMDD se agregó a la lista de diagnósticos del DSM-5 cuando se publicó en 2013, para identificar a los niños con desregulación severa del estado de ánimo que previamente habían sido diagnosticados con trastorno bipolar pediátrico. El problema era que los niños que se ajustaban a esta descripción, a menudo no desarrollaban al crecer el trastorno bipolar característico en los adultos.

Los niños con DMDD son propensos a arrebatos que están fuera de proporción en relación con el desencadenante, y están irritables entre estos episodios de rabietas, pero este comportamiento difiere de la manía bipolar en que no se alterna con períodos de depresión o estado de ánimo normal.

Si un niño cumple con los criterios para el DMDD, todavía puede que también tenga TDAH. De hecho, la Dra. Carlson estima que entre el 75 y 80 por ciento de los niños en muestras clínicas tienen TDAH, y tratar el TDAH que sustenta el comportamiento explosivo puede ser una gran oportunidad de ayudarlos. Sin embargo, la desregulación emocional puede ser un problema grave con sus propios obstáculos, que conducen a visitas a la sala de emergencias y hospitalizaciones psiquiátricas. Muchos niños no responden ni a los medicamentos para el TDAH ni a los medicamentos estabilizadores del estado de ánimo. Encontrar intervenciones apropiadas para estos niños, agrega la Dra. Carlson, es de alta prioridad.