Diagnosticar a niños que podrían tener un trastorno bipolar puede ser muy difícil porque hay síntomas que se superponen con los del TDAH.
Experto clínico: Dra. Gabrielle Carlson
in EnglishEl trastorno bipolar en niños se manifiesta de forma diferente que en adolescentes y adultos. Las personas adultas con trastorno bipolar tienen períodos de lo que se llama “manía”. Esta manía en el caso de adultos incluye una energía muy alta, demasiada confianza y una felicidad desbordante. Pero en niños, la manía suele presentarse como irritabilidad o agresividad. Pueden hacer berrinches o bien tener arrebatos de furia extremos.
El problema es que comportamientos como los berrinches y los arrebatos de furia son también síntomas de otros trastornos infantiles, incluido el TDAH. Tanto la manía infantil como el TDAH pueden implicar frustración y problemas para manejar las emociones. Además, los niños con trastorno bipolar tienen mucha energía durante la manía. Esta energía se parece a la hiperactividad que se encuentra en el TDAH. Ambos trastornos pueden causar problemas de concentración y problemas para dormir.
La principal diferencia es que en el trastorno bipolar, estos síntomas van y vienen en un periodo de semanas o meses. En el TDAH, están presentes todo o casi todo el tiempo. Pero como las señales son tan similares, los niños pueden acabar con un diagnóstico equivocado. O pueden ser diagnosticados con trastorno bipolar y TDAH cuando realmente solo tienen uno de los dos. También existe un diagnóstico relacionado, el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo o TDDEA (DMDD, por sus siglas en inglés), que también puede confundirse con estos dos trastornos.
Cuando no está claro de qué trastorno se trata, suele tener sentido comenzar a tratar al niño como si fuera TDAH. Esto se debe a que es un trastorno más común que el trastorno bipolar, y por lo tanto es más probable que sea el diagnóstico correcto. También se debe a que los medicamentos estimulantes, que se prescriben para el TDAH, hacen efecto rápidamente. Si la medicación estimulante ayuda en una o dos semanas, entonces es probable que el niño tenga TDAH. Si no lo hace, entonces la causa puede ser el trastorno bipolar. Además, la medicación estimulante no empeorará los síntomas si al final el niño resulta tener un trastorno bipolar.
El trastorno bipolar es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por períodos de altibajos emocionales extremos que por lo general se presenta en la adolescencia o en la edad adulta. Pero hay niños que lo desarrollan antes, aunque suele ser difícil diagnosticarlo en la infancia. Esto se debe a que el trastorno bipolar pediátrico se manifiesta de forma significativamente diferente que en la adultez. Y para hacerlo aún más confuso, se suele parecer mucho al TDAH.
El trastorno bipolar en personas adultas se define por episodios intermitentes de manía (estado de ánimo elevado, habla acelerada, nivel alto de energía, grandiosidad y exceso de confianza) que pueden durar desde una semana hasta varios meses. Pero la manía en niños se presenta con síntomas diferentes de los que asociamos con la manía en la edad adulta. En niños, en lugar de euforia, la manía se suele manifestar a través de una mayor irritabilidad y agresión.
Pero es problemático. depender únicamente de un comportamiento irritable. Lo que los especialistas llaman “desregulación emocional” (que incluye berrinches, arrebatos y agresiones) ocurre en muchas condiciones, incluyendo el TDAH. Solo cuando esto ocurre de manera episódica, junto con otros síntomas maníacos, se puede tratar de un episodio maníaco/bipolar.
La desregulación emocional, explica la Dra. Gabrielle Carlson, fue hasta 1980 uno de los síntomas del TDAH (junto con la falta de atención, la impulsividad y la hiperactividad), cuando el comité del DSM-3 decidió que no era parte central de la condición. Pero todavía aparece como un comportamiento asociado. El DSM-5 actual lo describe como “baja tolerancia a la frustración, irritabilidad o inestabilidad del estado de ánimo”. Su importancia en niños con TDAH ha logrado un nuevo reconocimiento recientemente.
La Dra. Carlson es directora emérita de la Division of Child and Adolescent Psychiatry y profesora de psiquiatría y pediatría en la Facultad de Medicina de la Stony Brook University. Es experta en trastorno bipolar infantil y en una condición definida más recientemente llamada trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
La dificultad para manejar sus emociones y cumplir con las expectativas de comportamiento son problemas comunes para los niños con TDAH. De hecho, más de la mitad de los niños con la forma combinada de TDAH (falta de atención, así como impulsividad e hiperactividad) desarrollan un trastorno del comportamiento como el trastorno negativista desafiante (ODD, por sus siglas en inglés), que se caracteriza por un comportamiento temperamental, disruptivo y desobediente. De hecho, la irritabilidad del TDAH y del ODD no se distingue de la irritabilidad de la manía, excepto por el hecho de que esta última es episódica en vez de continua.
La desregulación emocional no es el único síntoma asociado con la manía bipolar y con el TDAH. De hecho, hay muchos comportamientos que podrían interpretarse como signos de manía o TDAH, señala la Dra. Carlson. Por ejemplo:
La distinción clave es que la manía aparece y desaparece episódicamente, mientras que el TDAH es una condición crónica. La baja tolerancia a la frustración del TDAH no desaparece, mientras que un niño con trastorno bipolar podría estar severamente irritable durante seis meses y luego no tener otro episodio durante años.
Para agravar el potencial de confusión, la Dra. Carlson agrega que las herramientas de diagnóstico que usan los profesionales clínicos para evaluar el comportamiento de un niño, llamadas entrevistas estructuradas, puede que requieran que los padres califiquen los síntomas, pero no les preguntan si estos son episódicos, ni tampoco si no hay otros factores estresantes o cambios ambientales que puedan explicarlos. Esa información, por supuesto, es clave para descartar uno u otro diagnóstico.
En algunos estudios de investigación, la dificultad para distinguir los síntomas de manía de los síntomas del TDAH lleva a que estos síntomas se consideren para ambos trastornos, una vez como síntoma del trastorno bipolar y otra como síntoma del TDAH. Y eso, a su vez, puede llevar a que los niños con TDAH o trastorno bipolar sean diagnosticados de forma equivocada con ambos.
Dicho esto, es posible que los niños tengan ambas condiciones. Y la confusión acerca de si un niño tiene TDAH o trastorno bipolar, o ambos, puede conducir a dificultades en la toma de decisiones sobre el tratamiento. Si hay incertidumbre diagnóstica, ¿cuál se debería tratar primero? La Dra. Carlson aconseja tratar primero el TDAH. Dado que el TDAH es mucho más común en niños que el trastorno bipolar, es más probable que el diagnóstico correcto sea el TDAH.
Pero, lo que es más importante, los medicamentos estimulantes (el tratamiento de primera línea para el TDAH), producen resultados con rapidez. Su efectividad (o falta de efectividad) se debe percibir claramente en días o semanas como máximo. Con cierta regularidad, dice la Dra. Carlson, ve a niños que han sido diagnosticados con trastorno bipolar cuyos padres están sorprendidos y emocionados de ver que sus síntomas desaparecen con los medicamentos estimulantes, porque estos niños realmente tienen TDAH, en lugar de trastorno bipolar.
Y si resulta que al final el niño tiene el trastorno bipolar, no se ha demostrado que los medicamentos estimulantes afecten su condición de manera perjudicial como otros medicamentos, incluidos los antidepresivos, que pueden desencadenar la manía.
Si un niño es propenso a la irritabilidad severa con arrebatos explosivos, pero el comportamiento no es episódico, es posible que pueda cumplir con los criterios para un nuevo diagnóstico: trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (DMDD, por sus siglas en inglés). El DMDD se agregó a la lista de diagnósticos del DSM-5 cuando se publicó en 2013, para identificar a los niños con desregulación severa del estado de ánimo que previamente habían sido diagnosticados con trastorno bipolar pediátrico. El problema era que los niños que se ajustaban a esta descripción, a menudo no desarrollaban al crecer el trastorno bipolar característico en adultos.
Los niños con DMDD son propensos a arrebatos que están fuera de proporción en relación con el desencadenante, y están irritables entre estos episodios de rabietas, pero este comportamiento difiere de la manía bipolar en que no se alterna con períodos de depresión o estado de ánimo normal.
Si un niño cumple con los criterios para el DMDD, todavía es posible que también tenga TDAH. De hecho, la Dra. Carlson estima que entre el 75 y 80 por ciento de los niños en muestras clínicas tienen TDAH, y tratar el TDAH que sustenta el comportamiento explosivo puede ser una gran oportunidad de ayudarlos. Sin embargo, la desregulación emocional puede ser un problema grave con sus propios obstáculos, que conducen a visitas a urgencias y hospitalizaciones psiquiátricas. Muchos niños no responden ni a los medicamentos para el TDAH ni a los medicamentos estabilizadores del estado de ánimo. Encontrar intervenciones apropiadas para este tipo de casos, agrega la Dra. Carlson, es de alta prioridad.
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