TDAH y problemas de comportamiento

Pensamos que los niños con TDAH tienen problemas para prestar atención. Pero para muchos de ellos, y para sus padres, el comportamiento también es un gran problema. A veces, un problema mayor. Pueden reaccionar de manera negativa rápidamente, hacer un berrinche o comportarse de forma desafiante cuando se les pide que hagan cosas que no quieren hacer.

Los berrinches y la actitud desafiante no son síntomas propios del TDAH, pero a menudo son consecuencia de ellos. La falta de atención y la impulsividad pueden hacer que sea muy difícil para los niños tolerar tareas que son repetitivas o que requieren mucho trabajo o que les resultan aburridas. Los niños con TDAH se pueden abrumar por la frustración, y lanzar un zapato, empujar a alguien o gritar “cállate” pueden ser el resultado de la impulsividad: les cuesta más que a otros niños de su edad manejar sentimientos intensos sin un estallido.

Sin embargo, los problemas de comportamiento también pueden ir más allá de los estallidos impulsivos. Algunos niños con TDAH desarrollan patrones de conducta negativos, los cuales, dice David Anderson, psicólogo clínico en el Child Mind Institute, son una respuesta a años de estar en conflicto con los adultos.

En los casos en que los niños con TDAH son crónicamente desafiantes, también se les diagnostica un trastorno del comportamiento llamado trastorno negativista desafiante o TND. Hasta un 40 por ciento de los niños con TDAH también reciben el diagnóstico de TND. Pero muchos más niños están en conflicto con sus padres o maestros por su comportamiento: hasta un 80 por ciento, observa el Dr. Anderson.

Para entender por qué los niños con TDAH siente enojo frecuentemente, o se comportan de forma agresiva o desafiante, el Dr. Anderson dice que se debe pensar en su historia, y cómo ha sido crecer con TDAH.

Los niños con TDAH tienen predisposición a que les atraigan cosas que están fuera de los límites de lo que queremos que hagan, explica, lo que lleva a conflictos con los padres desde edad muy temprana. “No hay intención maliciosa por parte de estos niños pequeños”, agrega. “Debido a los síntomas hiperactivos e impulsivos del TDAH, no quieren quedarse en su asiento. Quieren explorar todo el restaurante. Quieren alejarse de ti en el parque para revisar algo que se ve interesante. Eso puede provocar que los padres se estresen mucho y muy rápido”.

Esto conduce a mucha interacción negativa. “Si desde temprana edad te dicen que tu comportamiento es incorrecto o que no es lo que se supone que deba hacer un niño, o lo interiorizas y comienzas a pensar ‘realmente algo está mal conmigo’, o reaccionas de manera agresiva hacia las personas que te dicen que lo que haces es incorrecto”.

Para los niños con TDAH, las tareas que son repetitivas o aburridas, o que requieren mucho esfuerzo pueden ser extremadamente desafiantes y provocar mucha resistencia, en especial si eso significa dejar algo que disfrutan, como jugar un videojuego. Así que cosas como la tarea, irse a dormir, vestirse e ir a cenar se pueden convertir en campos de batalla. Lamentablemente para los padres, las estrategias de evasión que estos niños suelen usar son los berrinches, las discusiones, la actitud desafiante y las luchas de poder.

“Si lanzan un ataque, es muy probable que alguien les cambie las exigencias iniciales de la tarea, se las facilite o que se conforme con un cumplimiento mínimo”, agrega el Dr. Anderson. Eso funciona para el niño, por lo que el comportamiento tiende a repetirse.

Cuando los niños han desarrollado un patrón de interacción negativa, la disciplina que funciona con otros niños puede ser ineficaz con ellos. “Las personas hacen ciertas cosas de forma natural en la crianza de los hijos”, dice el Dr. Anderson. “Para la mayoría de los niños, esto funciona bien. Para los niños con un problema de comportamiento, estas cosas fracasan miserablemente”.

Una cosa que no funciona es perder los estribos. Para un niño que rara vez se porta mal, que su padre levante la voz puede tener un impacto. “Pero los niños que a menudo se portan mal se acostumbran a esto con rapidez. Si les grita mucho, finalmente deciden que así es como funciona el mundo. Las personas simplemente les gritarán, así que ¿para qué prestar tanta atención?

De manera similar, explica el Dr. Anderson, el castigo pierde su efectividad. “Si los niños reciben castigos a menudo, los castigos dejan de importar porque, después de todo, viven en un estado de castigo permanente. ¿Qué tanto importa realmente si se les castiga un poco más?”.

Los niños con TDAH a menudo necesitan más estructura que otros niños, así como instrucciones más claras sobre qué tipo de comportamiento espera una persona adulta. “Como padres, necesitamos ayudar a los niños a descubrir qué comportamientos son aceptables, enseñarles esos comportamientos aceptables y prestar atención a cuando están haciendo lo correcto, tanto como sea posible”, dice el Dr. Anderson. Los elogios y las oportunidades para una relación positiva con los padres son herramientas poderosas para el manejo del comportamiento disruptivo, el cual tiende a escalar cuando una relación tiene principalmente interacciones negativas.

Los profesionales clínicos llaman a este tipo de estructura proactiva “andamiaje”. Los niños que tienen problemas para regular su propio comportamiento, dentro de límites aceptables, necesitan un entorno familiar que proporcione una regulación externa del comportamiento. La estructura que proporcionan los padres es un modelo de lo que queremos que aprendan los niños, y contribuye a que se mantengan en una buena posición a medida que desarrollan una mejor autorregulación.

La autorregulación es la capacidad de manejar tus emociones y tu comportamiento de acuerdo con las demandas de la situación. Esto incluye poder resistir reacciones altamente emocionales, hasta estímulos molestos, poder calmarte cuando te enojas, ajustarte a un cambio en las expectativas y manejar la frustración sin un estallido.

Una mala autorregulación es tan común en niños con TDAH que algunos expertos, incluido el veterano investigador del TDAH Russell Barkley, piensan que debería ser uno de los síntomas principales del trastorno.

Pero el Dr. Anderson señala que tiene sentido verlo como parte de la impulsividad propia del TDAH. Estos niños tienen dificultades con la inhibición, la planificación y con el retraso de la gratificación.

“Si tomas todo eso en conjunto, tienes un niño que es más probable que busque la satisfacción a corto plazo que las recompensas a largo plazo”, dice. El resultado es “un niño que no quiere esperar, que le parece insoportable esperar, que se distrae rápidamente y que, por una razón u otra, se ve limitado en las tareas repetitivas, tareas que requieren mucho trabajo o tareas que los niños encuentran aburridas”.

Lamentablemente, los problemas de conducta que tienen los niños con TDAH a menudo afectan sus relaciones no solo con personas adultas, sino también con otros niños.

“Hay una serie de razones por las cuales las amistades se ven afectadas por los síntomas del TDAH”, señala el Dr. Anderson. Una niña que es muy distraída, es posible que no pueda mantener el ritmo de la conversación y sus amigas se dan cuenta de que está fuera de lugar”. Un niño que es realmente impulsivo, puede que interrumpa a otros niños y no deje que nadie más pueda hablar. Los niños que tienen dificultades reales para retrasar la gratificación, puede ser que siempre tengan que elegir la actividad, y cualquiera que no esté de acuerdo con eso recibirá un discurso impulsivo dirigido a ellos”.

En un estudio de niños en un campamento de verano (en inglés), después de unas pocas horas de interacción, los niños con TDAH tenían una mucho mayor propensión que los niños sin algún diagnóstico a experimentar rechazo de parte de los demás niños.

Según lo observado por los investigadores, las principales razones para tener estas percepciones negativas tan inmediatas tuvieron que ver con sus patrones de comportamiento explosivos, vengativos e impulsivos. Stephen Hinshaw, uno de los autores del estudio y ahora profesor de psicología en la University of California, Berkeley, señala que las niñas con TDAH están sujetas a un rechazo aún mayor que los niños por parte de sus compañeros, “probablemente porque sus patrones de comportamiento son más atípicos en su género”.

Cuando los niños con TDAH desarrollan problemas serios de conducta, ya sea que hayan tenido un diagnóstico de TND o no, el tratamiento más efectivo es la capacitación para padres. Hay muchos programas de capacitación para padres, pero lo que tienen en común es les enseñan cómo restablecer la relación con su hijo.

Los padres aprenden cómo usar el elogio de manera efectiva, para estimular los comportamientos que desean fomentar, y cómo implementar consecuencias consistentes cuando los niños no cumplen. El resultado es que los niños aprenden a modular su comportamiento para cumplir con las expectativas y disfrutar de interacciones mucho más positivas con sus padres. La capacitación en habilidades sociales y la terapia cognitivo-conductual individual también pueden ayudar a los niños a interactuar con personas adultas y con sus pares de una manera más saludable.

Los medicamentos estimulantes que reducen los síntomas de falta de atención, impulsividad e hiperactividad, también pueden ayudar a los niños con TDAH a mejorar el comportamiento. Los medicamentos antipsicóticos como Abilify (aripiprazol) y Risperdal (risperdona), los cuales han demostrado reducir la agresividad y la irritabilidad, se utilizan con frecuencia en los casos en los que el niño corre el riesgo de ser expulsado de la escuela o del hogar.

Pero incluso cuando se usan medicamentos, los expertos recomiendan que se combinen con la capacitación para padres para obtener mejores resultados.